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    Smart智富月刊 200 期

    保單理賠項目與個人認知常有落差

    有重大傷病卡 保險就會賠嗎?

    撰文者:林 竹 2015-03-28
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    小娟36歲,經醫師確診罹患紅斑性狼瘡需長期追蹤治療,她先向健保署申請取得重大傷病卡(詳見名詞解釋),接著,因為有買重大疾病險,打算向保險公司申請理賠。

    不料,業務員卻告訴她:「有『重大傷病卡』不代表符合重大疾病險理賠資格,妳保的重大疾病險沒有賠喔!」

    根據健保署統計,1995年全民健保開辦時,「重大傷病卡」發卡的張數約為21萬7,000張。到2013年底,重大傷病卡發卡張數已達98萬6,000張,18年來增加3.5倍。

    不過,這些領有重大傷病卡的民眾,即使在領卡前,已經投保重大疾病險,但是,不一定就能夠拿到理賠。

    為什麼?有20年保險資歷的認證理財規畫顧問(CFP)景肇梅指出,無法取得理賠主要有下列2個原因:

    1.不屬保單理賠範圍:投保重大疾病險,必須罹患心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術、腦中風、慢性腎衰竭、癌症、癱瘓與重大器官移植等7項重疾中的其中一項,才會予以理賠。

    另外,目前市場上另有一種保單—特定傷病險,理賠項目雖然從7項擴增到20項∼30項以上的疾病,但是,各保險公司設計的疾病項目並不一致,即便取得重大傷病卡,不表示所罹患的疾病一定符合保單條款的理賠項目。

    2.程度不嚴重,可能賠不到:重大疾病險主要訴求急、重症,即便病名一樣,若保險人罹病程度輕微,仍可能無法取得理賠。

    以腎衰竭為例,如果醫生判斷1個腎臟面臨不可復元的衰竭,而且須定期接受透析治療,患者即可申請到重大傷病卡。但是,如果按照重大疾病險保單條款規定,得要2個腎臟都面臨不可復元的衰竭,且須接受定期透析治療,才可以申請理賠。

    新重大傷病險推出
    只要領重大傷病卡可理賠

    為此,2014年11月,有3家保險公司同步推出新型態、「領到重大傷病卡」即可理賠的「新重大傷病險」,此保單強調統合傳統重大疾病險與特定傷病險的特色,理賠的疾病項目包含22類、近400項疾病。

    新品特色》理賠爭議較少,慢性精神病也納入理賠項目

    這種新款重大傷病險有以下3項特色:

    特色1》爭議較少,照健保條件理賠

    「理賠判斷交給健保署而不是保險公司,爭議比較少!」精算師出身的中泰人壽總經理戴朝暉指出,過去投保重大疾病險或者特定傷病險,保戶申請理賠時,必須提出醫生開立的診斷證明書,再交由保險公司判斷是否符合保單條款的理賠條件。可是,保險公司認定過程常常引發爭議。

    舉例來說,心臟病患者放置心臟支架或氣球屬於「冠狀動脈擴張術」之治療行為,但是,因為不符合重大疾病險理賠項目規範的「治療冠狀動脈之疾病,需經心臟內科心導管檢查,患者持續缺氧造成心絞痛,且證實冠狀動脈有狹窄或阻塞情形,必須接受冠狀動脈繞道手術,但其他手術不包含在內」之定義,保戶即使被醫生要求做此手術,還是不能夠申請理賠。換言之,心臟病患者只要不是進行「冠狀動脈繞道手術」,重大疾病險皆不予以理賠。

    名詞解釋_重大傷病卡

    依全民健保規定,罹患符合主管機關公告的「重大傷病」範圍者,可申請重大傷病卡,就醫時在掛號、藥物與住院費用,可免除部分負擔。申請需準備診斷證明書、重大傷病申請書、申請人身分證正反面影本,並透過醫院或自行向健保署申請,通過後會直接註記在個人的健保IC卡。


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