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    Smart智富月刊 236 期

    生病住院 醫療險不一定理賠?

    撰文者:彭金隆 2018-04-01
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    我有購買醫療險,一旦生病住院,是否就能憑住院證明向保險公司申請相關保險給付?答案是「不一定!」醫療險是國人購買比率最高的一類保險,在全民健保實施後,由於許多住院醫療費用會由全民健保支付,因此在購買醫療險時,大部分消費者會選日額型保險,即按住院天數作為給付條件與計算基礎,被保險人只要依據理賠的住院日額乘上住院天數,即可算出保險金或是相關醫療給付。

    不過,大多數保戶可能都沒有注意到,在醫療險契約中,關於「住院」的定義有幾個重要的關鍵字,也就是住院須為「被保險人因為疾病或意外傷害,經過合格醫師診斷,『必須』住院治療」才可以。其中「必須」這兩個字非常關鍵,因為住院會辦理住院手續,但不一定代表在接受診療,有時只是留院休息、觀察;有時即使住院,也未接受積極治療。如果是這樣,保險公司就會質疑被保險人是否有住院的必要,因而拒絕給付。

    從消費者的觀點出發,住院就是必要,但保險公司則會從客觀事實來認定是否為必要性住院,而非有住院即可申請理賠。至於到底要怎麼認定?經過長久討論,目前已有一定共識,一種說法是由被保險人的主治醫師來認定最客觀,因為只有主治醫師可以實際看到病人,且最清楚所有狀況,所以若是由合格的專業醫師認定需要住院,保險公司就應按契約理賠。第二種說法是,主治醫師可能會因病人的要求,或考量到醫院的收益需要等原因,出現虛增住院天數或隨便收治病人的情況。因此應由多數具相同專業的其他醫師來認定是否為「必要」住院。換言之,如果被保險人的住院,在多數相同專業的醫師看來並不需要,那保險公司可能不會給付保險金,這種說法較接近法院或是金融消費評議中心的看法。

    雖然以上兩種說法看似複雜,但如果住院期間真有進行積極治療,必要性的認定應不會有太大問題,不過若其他的專業醫師多認為不具備待在醫院的必要性,即使拿到醫院開具的住院診斷證明書,保險公司還是有可能不會理賠,因此建議大家一定要先釐清醫療險住院給付的條件,才不會引發理賠糾紛,反而讓自己的權益受損。

    小檔案_彭金隆

    ◎學歷:國立政治大學企業管理博士
    ◎經歷:台灣金融服務業聯合總會副祕書長、金管會人身保險保單審查委員
    ◎現職:政治大學風險管理與保險學系主任暨副教授


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