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    Smart智富月刊200期

    保單理賠項目與個人認知常有落差

    有重大傷病卡 保險就會賠嗎?

    撰文者:林 竹 2015-03-28 瀏覽數:124,810
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    而新型態的重大傷病險,因為是以「領取重大傷病卡」作為理賠標準,等於是將理賠判斷權,交給核發重大傷病卡的健保署,而是否符合主管機關公告的「重大傷病」範圍,則是仰賴醫生的判斷,「也就是說,只要取得健保署發出的重大傷病卡,這張保單就會賠!」戴朝暉說。

    民眾只需了解自己所罹患的疾病是否符合主管機關公告的「重大傷病」範圍,不需搞懂繁複的保單條款,而造成罹病才發現無法理賠的誤會。

    特色2》慢性精神病也會理賠

    過去,慢性精神病幾乎沒有保險可以理賠,頂多是因為精神疾病住院,保戶投保住院日額型醫療險或實支實付型醫療險,才能獲得住院日額保險金或雜費(詳見名詞解釋)的理賠。

    但是,若罹病者出院後需要在家休養,工作收入因此中斷,這部分的負擔卻無法透過商業保險來轉嫁風險。

    新型重大傷病險以重大傷病卡發卡作為理賠要件,由於健保署規定,包括器質性精神病(詳見名詞解釋)、情感性精神病、妄想狀態的幼兒自閉症等慢性精神病,都符合重大傷病卡發卡條件。

    因此,「保險人只要因慢性精神病領到重大傷病卡,新型態的重大傷病險還是會理賠!」遠雄人壽精算部專員黃威力表示。

    特色3》重大傷病範圍只增不減

    有的新重大傷病險亦規定,當健保署新增重大傷病項目時,保障範圍便自動延伸;即便公告項目縮減,仍適用契約訂立時公告之項目,重大傷病項目只增不減,亦不須增加保費。

    新品限制》投保前須留意理賠項目及保單形式

    與傳統重大疾病險相較,新型重大傷病險雖然有理賠定義明確、理賠項目較廣泛的優點,但是,景肇梅和富邦人壽財務精算處商品行銷部協理洪瑞霙特別提醒,在投保前,消費者應了解這類保單有以下4項限制:

    限制1》先天性疾病、職業病不理賠

    新型重大傷病險,主要針對衛福部公告「全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法」中,附表「全民健康保險重大傷病範圍」所記載的發卡疾病做理賠。

    可是,市場上現有的3張保單,都將其中7類先天性疾病、1類職業病,共50多項疾病排除在理賠條件之外,例如先天性免疫不全症、先天性新陳代謝異常疾病,或是塵肺症等職業病,都視為不理賠的疾病。

    限制2》曾領過重大傷病卡,不予承保

    依健保署規定,重大傷病卡依症狀輕重,分為3個月、6個月、3年、5年、永久等不同期限。

    因為不是每張重大傷病卡都終身有效,曾經罹患重病、領過重大傷病卡者,如果後來因為情況轉好、滿期不再領有重大傷病卡的民眾,仍無法投保重大疾病險。

    洪瑞霙指出,目前市售的新型重大傷病險均規定,曾經罹患過重大傷病或已領取重大傷病證明的民眾,不得投保;正在申請重大傷病卡核發的民眾,也不予承保。

    因此,曾領過重大傷病卡,後來健康好轉的民眾,皆會是保險公司的拒保對象。

    名詞解釋_雜費

    指實支實付型醫療險中的「住院醫療費」,針對健保不給付的自費器材、藥品費用進行理賠,為醫療險中獨有的理賠項目。

    名詞解釋_器質性精神病

    指任何原因直接或間接造成腦結構損傷或腦功能異常,導致無法從事正常人格精神行為功能。


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