保險常識

不好好填寫健康聲明書 小心理賠領不到、也拿不回保費!

撰文者:朱國鳳 更新時間:2018-05-08

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張媽媽心衰竭住院7天,慶幸多年前有買一張住院醫療險,出院後檢附診斷證明書申請理賠,卻沒想到得到的回答竟是——「未於投保時『健康告知』,投保前一年曾在XX診所就診,診斷血壓偏高,並且有服用抗血壓藥物⋯⋯,依法解除保險契約⋯⋯」,也就是說,保險公司拒絕理賠。

張媽媽聽了很傻眼,她回憶當年業務員帶「要保書」上門時,好像是附了一份「健康聲明書」之類的文件,但是上面的字特別小,又密密麻麻的。


「業務員跟我說,都勾『否』就對了。」沒想到「聽話」的結果是領不到理賠,張媽媽準備向「金融消費評議中心」提起申訴。

特別是其中的「健康告知」,因為「字小、又密密麻麻」,消費者往往沒細讀就直接簽名,很多理賠爭議都是由此而起。

「金融消費評議中心」是在走向法院訴訟之前,提供一個能夠公平合理、迅速有效處理金融消費爭議的機關。該中心教宣處對外事務組組長陳容盟表示,以2015、2016年兩個年度的統計為例,壽險公司理賠爭議類型排行榜,「違反告知義務」都高居Top5。

壽險、醫療險、意外險,都需要告知病史
人身保險中的「壽險」、「健康險」(又稱醫療險)、「傷害險」(又稱意外險),都要填寫「健康聲明書」,告知自己的健康狀況,也就是要告知病史。

這份書面詢問,可不能隨便填答,根據保險法第64條第一項「訂立契約時,要保人對於保險人之書面詢問,應據實說明。」

因為保險公司是依據保戶誠實填寫的健康狀況,進行精確的「危險評估」,「危險評估」後才能決定是「正常承保」、「加費承保」、或「拒絕承保」。

「加費承保」是指保戶如果健康不佳,保險公司的理賠風險增加,如果接受承保,業者必須調高保費;如果健康情況更糟,保險公司甚至會「拒絕承保」。

「加費承保」,會讓已經簽了要保書的準保戶產生動搖;「拒絕承保」,業務員將要到手的業績就飛了,於是有的業務員不免會暗示——「都勾『否』就對了。」也就是在保險公司所詢問的特定期間內,都沒有相關病史,以免核保時節外生枝。

當然也有保戶是自己心存僥倖,刻意隱瞞某些就醫紀錄,不管是哪一種情況,要特別提醒的是,聲明書的結尾還「躲」著一項重要的條文:「本人同意XX人壽得蒐集、處理及利用本人相關健康檢查、診療、及病歷個人資料」。

保險公司何時會進行「蒐集、處理、利用」這些與健康相關的紀錄呢?首先是在公司核保時。不過為了掌握時間效率,保險公司是採取抽查,接著就是保戶申請理賠時。

由於個資法的規範,保險公司會要求申請理賠的保戶再填寫一份正式的同意書,同意保險公司可以申請調閱與個人相關的健康紀錄。

帶病投保,即使拖過2年時限也領不到理賠
由於全民健保上路已經20多年,只要透過中央健保局,就能掌握民眾曾經健檢或診療的醫療院所,這是張媽媽多年前在一間小診所留下的高血壓紀錄與用藥紀錄,能被找出來當作「呈堂證供」的原因。

沒有誠實告知又會如何呢?根據保險法第64條第2項「要保人有為隱匿或遺漏不為說明,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之估計者,保險人得解除契約;其危險發生後亦同」。

保單,是一張基於「最大誠信原則」所訂立的契約,保戶沒有誠實告知的結果是,保險公司可以依法解約,依法不用給付理賠金。

領不到理賠已經很嘔了,那已繳的保費呢?根據保險法第25條「保險契約因第六十四條第二項之情事而解除時,保險人無須返還其已收受之保險費」。


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