醫療險
實支實付型醫療險大熱門 門診及住院手術怎麼賠？
撰文者：林 竹 更新時間：2017-11-16
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「我們公司的實支實付型醫療險理賠範圍，住院、門診手術也有賠，妳買了別擔心賠不到！」聽著業務員這樣說，曾因家人住院手術支付高額醫療費用的陳媽媽，動了投保的念頭。
手術可依施行地點不同，分為「住院手術」與「門診手術」2種，根據全民健保統計，2016年全年度住院手術進行人次約為195萬1,720人；在門診進行手術的人數也達86萬5,302人，然而商業保險中的實支實付型醫療險，是怎麼理賠的？
住院手術》手術費依比率理賠、雜費則是實支實付
實支實付型醫療險的理賠前提為「住院才理賠」，因此只要是「住院期間」進行的手術，保戶即可申請理賠，理賠項目包含「手術費用保險金」與「住院醫療費」2種，前者給付的是保戶進行手術的費用，後者給付的是，手術過程中使用的自費藥品或耗材，例如塗藥支架、可溶性止血塞劑等。
認證理財規畫顧問（CFP）李安昇表示，「手術費用保險金」的理賠是依手術項目對應的理賠比率理賠，愈嚴重的手術，理賠的比率愈高；「住院醫療費」則是在限額內依實際花費金額做理賠。舉例來說，若陳媽媽將來住院動手術，支付手術費用1萬元、自付藥品耗材約4萬元，若她投保的實支實付型醫療險，「手術費用保險金」為3萬5,000元、雜費限額5萬元，而該手術理賠比率為48%，則她可領到的「手術費用保險金」為3萬5,000元×48%＝1萬6,800元，雜費則是依實際支付4萬元給付，共可領到5萬6,800元的保險金。
門診手術》不是每一張實支實付型醫療險都理賠
至於門診手術，李安昇說，不是每一張實支實付型醫療險都會理賠，目前針對門診手術，有3種狀況：
1.有的實支實付型醫療險在保單條款上載明「理賠門診手術」，這對保戶最有利；
2.其次為雖未在保單上載明，但採「協議理賠」，也就是實務上開放理賠門診手術；但要小心的是，「協議理賠」由保險公司單方判定，雖然目前同意理賠，但因沒有白紙黑字寫在保單條款中，未來有可能會被保險公司取消。
3.最不好的即是未載明，實務也不理賠門診手術。
至於門診手術的理賠方式，有的實支實付型醫療險理賠方式與住院手術一樣，採比率與限額內實支實付來給付；但有的實支實付型醫療險門診手術理賠採「定額給付」，也就是不管項目為例，只理賠固定金額，例如就只理賠1,000元，對保戶來說，若在其他條件如理賠項目、保費相同的條件下，當然選手術保險金依比率給付、雜費限額內給付的方式比較有利！
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