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出國遊玩不幸意外身故！保險公司竟然不理賠！意外的定義竟然與想像的不一樣
撰文者：孫國城 更新時間：2024-09-30
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圖片來源：Adobe Firefly
摘要
出國遊玩卻「意外身故」！保險公司拒絕給付理賠金，這是為什麼呢？想要申請意外險理賠要先搞懂「意外」的定義，在保險上，「意外」至少要符合3個條件。
明天和意外不知道哪一個會先來？這一句話大家都耳熟能詳，但是當意外發生的時候，在保險的理賠上有什麼事情需要注意的呢？
有一回，我接到保戶的緊急電話詢問，這位保戶是開旅行社的老闆，他的一位客人不幸在國外旅遊的時候「意外身故」了！旅行社有幫旅客投保旅行責任險，於是他詢問我要開立什麼證明帶回來申請？
首先我跟他說，「旅責險」是當團員發生意外時才能啟動理賠的，那這位團員是發生了什麼意外身故的？
他跟我說：「是很突然急性心肌梗塞發作，送到當地醫院緊急治療，但還是不幸身故了！真的好意外啊！」
我一聽之後跟這位老闆說明：「心肌梗塞是疾病造成的，雖然發生得很突然也很令人意外，但這不是保險上意外的定義，是無法理賠的喔！」
這其中到底有什麼原因呢？為什麼明明走得很意外，但是意外險卻不能理賠？原來，在保險上對意外的定義是有一定條件的。
什麼是「保險上」定義的意外？
傷害保險示範條款中，意外傷害事故定義為「非由疾病引起之外來突發事故」。保險實務上，意外事故亦需符合「外來、突發、非疾病」3個要件：
1.外來
指傷害事故的原因是來自於身體外部，而非自身疾病或體質因素所導致。
2.突發：
指事故發生是突然且無法預見的，而非長期累積或預期中的結果。
3.非疾病：
指傷害事故並非由疾病直接或間接引起，而是由外力或意外事件所導致。
此外，法院實務上常以「主力近因原則」判斷事故是否為意外。若導致傷害結果的主要、有效原因是意外事件，即使過程中涉及疾病因素，仍可能被認定為意外事故。所以很明顯的可以判斷出來，單純急性心肌梗塞發作，並不符合意外傷害事故的定義。
意外發生，一定要做好自保！
也要提醒一下！在發生意外事故的當下，一定要做好證明自保的動作，例如：立刻就醫或者是報案。
在我多年理賠服務的經驗中，常有保戶在發生意外事故的當下沒有立刻就醫，例如可能覺得扭傷拉傷當下沒特別嚴重，於是就自行冰敷或貼藥布，但過了一陣子都沒好，卻轉成了慢性發炎，這時候才去就醫，但醫師開的診斷證明可能就會寫成肌腱發炎，而肌腱發炎的原因，有非常多種情況，不一定會符合意外事故的定義，這時候很可能理賠上就會出了問題，因為你很難證明當時發生的是一個意外事故。
所以，面對意外事件，發生的當下該如何自保？也保障日後的理賠權益？這是每個民眾都應該有的觀念喔！
生活中常見的意外險
最後提醒，除了自己投保的個人傷害意外險之外，生活當中其實有很多跟意外傷害相關的保險可以申請的，例如：
1.出國旅遊跟團的旅行社旅行責任保險
2.搭乘交通運輸的旅客責任險
3.營業場所提供的公共意外責任險
4.服務公司為員工投保的團體意外險
5.就讀學校為學生投保的學生平安保險
保險保障「了解權益」的人
權益是給知道、而且懂的人使用，沒人希望碰到意外，但真的發生，千萬要注意自身的權益，讓意外理賠一點都不意外！
本文獲「理財好聲音」授權轉載，原文：發生的「好意外」卻不能理賠意外險，原來「問題」出在這裡！
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證書：CFP®國際認證高級理財規畫顧問、RFA退休理財規畫顧問、保險管理學會理賠人員資格
專長：保險、退休、傳承、信託
壽險公司處經理從業30年、壽險公會人身保險業優秀從業人員、現代保險基金會信望愛最佳專業顧問、天下雜誌790期專訪。
網站：孫國城
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