保險常識
理賠糾紛怎麼解決最有效？
撰文者：彭金隆
更新時間：2014-01-01
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購買保險是為應付各種風險， 但是必須面對複雜的契約內容，最怕遇到保險糾紛。
一旦遇上怎麼解決最有效？答案是找「金融消費評議中心」！
2008年金融海嘯造成許多重大金融消費爭議，促成2011年立法院3讀通過「金融消費者保護法」，2012年依法運作「金融消費評議中心」（以下簡稱評議中心，網址www.foi.org.tw），成為我國第1個專責處理金融消費者爭議的專業機構。根據評議中心2012年受理的4,739件申訴案件及2,486件評議案件統計，其中， 保險爭議竟超過80%。
人壽保險業理賠類爭議案件中， 以「必要性醫療」、「事故發生原因認定」及「承保範圍」最常見； 非理賠類爭議案件則以「業務招攬爭議」為大宗。理論上，只要是因為保險商品或服務產生的民事爭議，消費者均可向評議中心提出要求評議，而且不需繳交任何費用。不過，要提醒大家，有關保險商品訂價過高或過低、購買投資型商品績效太差等爭議，評議中心是不會受理的。
至於評議申請程序，第1步要先向保險公司提出，依法保險公司須在30天內回覆。如果保險公司處理結果不符期待，消費者須在收到保險公司回覆意見60天內，或保險公司超過30天不處理後，向評議中心提出評議申請。評議中心受理後，初步會先請保險公司與消費者調處，如果調解不成，才會正式展開評議程序。這時候消費爭議案件就會被送到評議委員手上，針對爭議事實進行書面評審。
為有效處理爭議案件，金融消費者保護法為這套制度提供了2個重要處理原則。第1，評議程序非常強調「公平合理」原則，一些原本依照契約條款可能無法理賠或全部理賠的案件，保險公司常常被認定在交易或服務過程中，違背了公平合理原則，因而判定消費者勝訴。根據評議中心首年統計，近3成案件因為這個理由，判定客戶申訴有理或部分有理，顯見此制度對消費者保護確實有直接效果。
第2，「一定金額以下單向約束」原則，這是指當評議決定出爐後，裁定保險公司敗訴，必須支付一筆金額給客戶時，若該金額在一定金額以下，就強迫保險公司必須接受，可是消費者可以選擇不接受。這個原則目的是希望金額不是很大的爭議案件，不用走冗長的法院訴訟程序，可以速戰速決。
所謂「一定金額」，必須看爭議標的而定，例如保險給付爭議類型，一定金額是新台幣100萬元。只要裁定金額在100萬元以內，一旦消費者接受，保險公司就必須要依裁定金額理賠。如果涉及到多次給付型醫療保險金給付，以及不屬於保險給付的爭議類型，則會降低為新台幣10萬元。
評議中心對保險消費者的權益確實多了一道保障，但是，消費者若想避免爭議，建議還是要先搞清楚保險商品的承保範圍，以及除外不保事項。若涉及投資報酬與風險商品的購買，則要跟業務人員仔細詢問，以免因為認知不一發生爭議。
（plan_smart@bwnet.com.tw）
學歷：國立政治大學企業管理博士
經歷：台灣金融服務業聯合總會副祕書長、金管會人身保險保單審查委員
現職：政治大學風險管理與保險學系專任助理教授、財團法人金融消費評議中心董事
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