意外旅平險
釐清意外險保障範圍
撰文者:彭金隆
更新時間:2014-05-01
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不少人對保險的初體驗是來自意外險!因為不論出門旅行或參加活動,通常都會投保意外保險。而且意外險是所有人身保險中,保障最基本、保費也最低廉的險種,許多人的第1張保單或是保險組合中,通常都少不了它。
不過,意外險因為具有「低保費、高保障」特性,加上投保簡便,有時一通電話或一紙傳真就能完成投保,因此也常成為保險詐欺的工具。加上意外險保障範圍有限,又常與大眾認知的「意外」有所出入,導致理賠爭議不少。
根據保險法定義,意外險的正式名稱是「傷害保險」。但民眾普遍認為既然叫「意外」險,只要主觀認定是「意料之外」的事故,保險公司就應該理賠。可是,實務上並非如此。「傷害保險」的理賠前提是:當被保險人遭受「非由疾病引起之外來突發事故」所致傷害、殘廢或死亡時,保險公司才須負責。這與一般人印象中的「意料之外」,確實有不小的差距。
如果把人壽保險的承保範圍當作分母,那「傷害保險」與「健康保險」就是分子。在人壽保險中,被保險人只要死亡,不論原因為何,只要不是故意或是契約除外不保的原因,保險公司都要給付。其中健康保險只承保因疾病死亡的部分,傷害保險則承保意外傷害致死的結果。所以若將「健康險」與「傷害險」的保障範圍加總起來,應可等同於人壽保險的保障範圍。
理論上,會引發死亡的原因有2種,一種是因被保險人「內在」疾病造成,另一種則是「外來」力量導致(即意外傷害),如果這2個原因不會同時發生,問題比較單純,可以由傷害保險與健康保險分工即可。實務上,經常發生的是2種原因同時出現的灰色爭議地帶。例如某甲本來就有心臟病史,坐飛機遇亂流導致心臟病突發死亡,這時家屬通常會認為亂流就是外來突發無法意料的事故,所以當然是「意外」!保險公司則會認為一班飛機有這麼多人,同樣遇到亂流,大家都沒事,只有某甲有事,顯然他本身「內在」的心臟病才是致死關鍵。類似的爭議不勝枚舉。
以前保險法並沒有加入「指非由疾病引起」的文字,只以是否為「外來突發事故」作為判斷,導致當時爭執焦點常落在是「內在」或「外來」原因上。後來因為糾紛不少,主管機關決定在2003年將保險法修改成現在的文字,希望明確將「因自身原因且非屬疾病所造成傷害之情形納入『意外』之範圍」,所以除非保險公司能證明意外事故與保戶的既有疾病直接有關,否則保險公司就要負責。儘管保險法已做修正,可是,仍無法百分之百解決疾病與意外同時發生、又無法釐清因果的灰色地帶。
最後,提醒大家,傷害保險(意外險)是可以用最低保費、取得最高保障額度的保險,在做風險管理時,是不可或缺的商品。不過,這類商品的保障範圍仍屬有限,若要獲得全面保障,在預算許可下,建議應先做周全的風險規畫,把健康保險、人壽保險納入保單組合,才能建構起完整的保險防護網!(plan_smart@bwnet.com.tw)
學歷:國立政治大學企業管理博士
經歷:台灣金融服務業聯合總會副祕書長、金管會人身保險保單審查委員
現職:政治大學風險管理與保險學系專任助理教授、財團法人金融消費評議中心董事
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