意外旅平險
釐清意外險保障範圍
撰文者：彭金隆
更新時間：2014-05-01
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不少人對保險的初體驗是來自意外險！因為不論出門旅行或參加活動，通常都會投保意外保險。而且意外險是所有人身保險中，保障最基本、保費也最低廉的險種，許多人的第1張保單或是保險組合中，通常都少不了它。
不過，意外險因為具有「低保費、高保障」特性，加上投保簡便，有時一通電話或一紙傳真就能完成投保，因此也常成為保險詐欺的工具。加上意外險保障範圍有限，又常與大眾認知的「意外」有所出入，導致理賠爭議不少。
根據保險法定義，意外險的正式名稱是「傷害保險」。但民眾普遍認為既然叫「意外」險，只要主觀認定是「意料之外」的事故，保險公司就應該理賠。可是，實務上並非如此。「傷害保險」的理賠前提是：當被保險人遭受「非由疾病引起之外來突發事故」所致傷害、殘廢或死亡時，保險公司才須負責。這與一般人印象中的「意料之外」，確實有不小的差距。
如果把人壽保險的承保範圍當作分母，那「傷害保險」與「健康保險」就是分子。在人壽保險中，被保險人只要死亡，不論原因為何，只要不是故意或是契約除外不保的原因，保險公司都要給付。其中健康保險只承保因疾病死亡的部分，傷害保險則承保意外傷害致死的結果。所以若將「健康險」與「傷害險」的保障範圍加總起來，應可等同於人壽保險的保障範圍。
理論上，會引發死亡的原因有2種，一種是因被保險人「內在」疾病造成，另一種則是「外來」力量導致（即意外傷害），如果這2個原因不會同時發生，問題比較單純，可以由傷害保險與健康保險分工即可。實務上，經常發生的是2種原因同時出現的灰色爭議地帶。例如某甲本來就有心臟病史，坐飛機遇亂流導致心臟病突發死亡，這時家屬通常會認為亂流就是外來突發無法意料的事故，所以當然是「意外」！保險公司則會認為一班飛機有這麼多人，同樣遇到亂流，大家都沒事，只有某甲有事，顯然他本身「內在」的心臟病才是致死關鍵。類似的爭議不勝枚舉。
以前保險法並沒有加入「指非由疾病引起」的文字，只以是否為「外來突發事故」作為判斷，導致當時爭執焦點常落在是「內在」或「外來」原因上。後來因為糾紛不少，主管機關決定在2003年將保險法修改成現在的文字，希望明確將「因自身原因且非屬疾病所造成傷害之情形納入『意外』之範圍」，所以除非保險公司能證明意外事故與保戶的既有疾病直接有關，否則保險公司就要負責。儘管保險法已做修正，可是，仍無法百分之百解決疾病與意外同時發生、又無法釐清因果的灰色地帶。
最後，提醒大家，傷害保險（意外險）是可以用最低保費、取得最高保障額度的保險，在做風險管理時，是不可或缺的商品。不過，這類商品的保障範圍仍屬有限，若要獲得全面保障，在預算許可下，建議應先做周全的風險規畫，把健康保險、人壽保險納入保單組合，才能建構起完整的保險防護網！（plan_smart@bwnet.com.tw）
學歷：國立政治大學企業管理博士
經歷：台灣金融服務業聯合總會副祕書長、金管會人身保險保單審查委員
現職：政治大學風險管理與保險學系專任助理教授、財團法人金融消費評議中心董事
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