保單這樣挑

實支實付型醫療險大熱門 門診及住院手術怎麼賠?

撰文者:林 竹 更新時間:2017-11-16

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「我們公司的實支實付型醫療險理賠範圍,住院、門診手術也有賠,妳買了別擔心賠不到!」聽著業務員這樣說,曾因家人住院手術支付高額醫療費用的陳媽媽,動了投保的念頭。

手術可依施行地點不同,分為「住院手術」與「門診手術」2種,根據全民健保統計,2016年全年度住院手術進行人次約為195萬1,720人;在門診進行手術的人數也達86萬5,302人,然而商業保險中的實支實付型醫療險,是怎麼理賠的?


住院手術》手術費依比率理賠、雜費則是實支實付
實支實付型醫療險的理賠前提為「住院才理賠」,因此只要是「住院期間」進行的手術,保戶即可申請理賠,理賠項目包含「手術費用保險金」與「住院醫療費」2種,前者給付的是保戶進行手術的費用,後者給付的是,手術過程中使用的自費藥品或耗材,例如塗藥支架、可溶性止血塞劑等。

認證理財規畫顧問(CFP)李安昇表示,「手術費用保險金」的理賠是依手術項目對應的理賠比率理賠,愈嚴重的手術,理賠的比率愈高;「住院醫療費」則是在限額內依實際花費金額做理賠。舉例來說,若陳媽媽將來住院動手術,支付手術費用1萬元、自付藥品耗材約4萬元,若她投保的實支實付型醫療險,「手術費用保險金」為3萬5,000元、雜費限額5萬元,而該手術理賠比率為48%,則她可領到的「手術費用保險金」為3萬5,000元×48%=1萬6,800元,雜費則是依實際支付4萬元給付,共可領到5萬6,800元的保險金。

門診手術》不是每一張實支實付型醫療險都理賠
至於門診手術,李安昇說,不是每一張實支實付型醫療險都會理賠,目前針對門診手術,有3種狀況:

1.有的實支實付型醫療險在保單條款上載明「理賠門診手術」,這對保戶最有利;
2.其次為雖未在保單上載明,但採「協議理賠」,也就是實務上開放理賠門診手術;但要小心的是,「協議理賠」由保險公司單方判定,雖然目前同意理賠,但因沒有白紙黑字寫在保單條款中,未來有可能會被保險公司取消。
3.最不好的即是未載明,實務也不理賠門診手術。

至於門診手術的理賠方式,有的實支實付型醫療險理賠方式與住院手術一樣,採比率與限額內實支實付來給付;但有的實支實付型醫療險門診手術理賠採「定額給付」,也就是不管項目為例,只理賠固定金額,例如就只理賠1,000元,對保戶來說,若在其他條件如理賠項目、保費相同的條件下,當然選手術保險金依比率給付、雜費限額內給付的方式比較有利!

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