達人開講
保險理賠的過與不及
撰文者：廖一聰
更新時間：2022-08-01
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台灣疫情自4月轉趨嚴峻，據金管會公布，今年至7月初，防疫險承保件數達435萬多件、理賠件數破42萬件，保費收入近40億元、理賠金額近150億元，預期隨確診人數持續增加，理賠金額將持續擴大。產險業者因此申請動用重大事故特別準備金或申請增資，而保險公司則為避免付出高額理賠金，變更續保與理賠相關作業，捨棄好不容易建立起來的誠信形象。
保險的意義與功能在於集眾人之力，幫助少數需要的民眾。雖無法推測是否有人因保險，而降低防疫措施或心存僥倖甚至故意染疫，但排除極端少數特殊案例，假設每人僅能購買1張防疫保險，全台平均每10人有2人投保，每10張保單有1張申請理賠，平均每件理賠金額僅為3萬5,000多元，這樣就足以引發保險業百年難得一見的防疫險之亂？
如同金管會前幾年為防堵少數人購買多張保單，因小病小傷住院重複理賠，導致社會觀感不佳，對業者下達指導棋，限縮民眾僅能購買3張實支實付醫療保險。然而隨著健保支付條件改變，醫療技術不斷進步，許多訴求像傷口較小、復元較快的達文西機器手臂精準手術、動輒數十萬元的醫療費用，還有治療癌症常見的上百萬元標靶用藥、免疫療法等，碰上市售的實支實付醫療保險理賠上限，仍不夠填補。
保險雖是受主管機關管理的特許行業，但也理應回歸市場機制及經營專業，而非隨政治人物或民意調整風向，甚至箝制業者發展，導致民眾真實需求無法獲得滿足。就像15歲以下兒童購買身故理賠保險的問題，經歷多次修正，卻永遠是父子騎驢的問題，這讓當下有迫切需求的民眾情何以堪？
隨防疫政策日漸鬆綁，預期國外旅遊將漸次復甦，但各國防疫政策不同，保險公司擔心，若民眾在國外染疫，沉重的醫療花費將再次造成鉅額虧損，6月底紛紛停賣旅遊平安保險中常見且必備的「海外突發疾病實支實付醫療附約」。此時，非因觀光而必須出國的民眾，就要自行面對高昂的國外醫療費用。俗話說：「殺頭的生意有人做，賠錢的生意沒人做。」保險公司雖會少掉小部分營收，但真正蒙受其害的，卻是不幸在海外突發疾病卻無力負擔的民眾。建議業者應修訂保單條款，暫時限縮突發疾病的範圍，以除外責任將染疫的醫療行為及費用排除，不僅可以降低業者風險，也能同時兼顧民眾需要。期許未來保險業面對變局，能有更成熟穩定的做法，在民眾權益及保險公司長久經營間取得平衡。
學歷：元智大學管理學院碩士（EMBA）
經歷：台灣理財規劃產業發展促進會理事長
現職：國際認證高級理財規劃顧問（CFP®）、台灣理財規劃產業發展促進會會員、保險公司業務經理
專長：理財規劃、個人稅務、家庭信託
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▶防疫險理賠金會壓垮保險業嗎？黃天牧：業者需增資但不會倒閉
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