達人開講
4步驟搞定醫療險理賠
撰文者：吳易燁
更新時間：2023-02-01
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圖片來源：達志影像2022年防疫保單理賠率超過7成且持續攀升，讓客戶體認到保險確實「有用」，進而更關心自己的醫療保單。而醫療院所若知道客戶有投保醫療險，也會鼓勵病患在治療時使用健保不給付的自費醫材。因此，遇到這些情境時，如何有效率地進行醫病溝通，確保醫療險合理賠付，是很重要的議題。以下提出理賠應注意的4步驟：
步驟1》確認自己的投保內容
許多保險業務員都會提供保單資料統整表，內容包含住院1天理賠多少、實支實付住院醫療險雜費額度、手術醫療保險金理賠額度、癌症或重大疾病額度與理賠範圍，以及有沒有包含門診手術理賠等等。
民眾可以拿出保單檢視條款「定義」的部分，包括醫院、醫師、疾病、給付及除外責任等，釐清不同醫療險的承保範圍，搞清楚哪些狀況保險公司不理賠。如果沒寫在條款上面，或許就有解釋的空間，可主張有利於被保險人的解釋原則，有機會爭取到保險金。
步驟2》到合格醫療院所就醫
保險公司對「醫院」的定義是「依照醫療法規定，領有開業執照並設有病房收治病人的公、私立及財團法人醫院」，現在有些手術會在醫美診所進行，若符合法規且為合格院所，手術又符合健保醫療必要行為之診斷，是有機會申請理賠的。
步驟3》問診時主訴要說清楚
「主訴」是醫師問診時，把病患描述的病情或相關的事由記錄在病歷上。當醫療險發生理賠爭議時，保險公司會調閱醫院病歷，看當初的主訴再決定是否理賠。例如受傷就醫，即使沒有明顯外傷，也要告訴醫師你曾發生什麼樣的撞擊或意外，將來申請意外醫療險理賠時，即使診斷書上沒有寫明撞擊或意外，但因病歷主訴有紀錄，獲得理賠的機會較高。
步驟4》診斷書務必描述詳細
請醫師開立診斷證明書時，一定要載明住院與出院時間、治療的身體部位、手術名稱、致病原因等，描述愈詳細愈好。理賠是高度專業的法律範疇，醫護人員在健保合理的規範內進行醫療行為，病患投保足額的醫療險，保險公司就會依法賠付。彼此尊重，讓專業回歸專業，也能讓保險發揮它的價值。
目前，壽險公會推出「理賠聯盟鏈2.0」，可透過網路完成數位身分驗證，民眾申請住院醫療險理賠，可以達到「一家申請、多家理賠」的效果。現已有16家產壽險公司、24家醫院加入，我之前也曾協助客戶網路申請，第2日就獲得保險金了，可以多多善用。
學歷：中山大學企管研究所
經歷：銀行、投信、保險等金融相關產業服務
現職：台灣、中國、香港國際認證理財規劃顧問（CFP）、新加坡AWP國際認證理財規劃師、台灣理財規劃產業發展促進會監事
專長：財務健檢、保險規劃、投資規劃、高資產財富配置
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