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生小孩醫療險可以理賠嗎?有需要投保婦嬰險嗎?保險達人一次分析給你看!

撰文者:王大包 更新時間:2018-11-21

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醫療險 婦女險 婦嬰險 王大包

自願剖腹產
有些媽媽會因個人因素在醫生沒有告知需要頗腹產的狀況下,就提前選擇要剖腹生產了,這樣的狀況,原則上等同於自然產的狀況,只是自願性剖腹產所產生的費用可能會比自然產還要多一些。

因為自願剖腹會多一道手術的行為,手術過程亦可能會有一些雜費的產生,因此在自願剖腹的條件下,一般的醫療險一樣不會理賠,還是要用婦嬰險或是婦女險來理賠喔!


非自願剖腹產
非自願剖腹產指的是媽媽本身並沒有打算剖腹生產,但是因為特殊狀況,不得不進行剖腹手術生產,以避免媽媽或是小朋友有生命危險,而這樣的狀況下,醫療險就會理賠了。

而常見的非自願剖腹產包含以下:

1.懷孕相關疾病
子宮外孕、葡萄胎、前置胎盤、胎盤早期剝離、產後大出血、子癲前症、子癲症、萎縮性胚胎、胎兒染色體異常手術。

2.因醫療行為必要的流產手術
①因本人或配偶有礙優生之遺傳性、傳染性疾病、精神疾病。
②因本人或配偶之四等親內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
③有醫學上理由,足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
④有醫學上理由,足以認定胎兒有畸形發育之虞。
⑤因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受懷孕者。

3.醫療行為必要之剖腹產,且符合下列情況
①產程遲滯:已進行充足引產,但第一產程之潛伏期過長(經產婦超過14小時、初產婦超過20小時),或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張,或第二產程超過2小時胎頭仍無下降。

②胎兒窘迫,係指下列情形之一者:a.在子宮無收縮情況下,胎心音圖顯示每分鐘大於160次或少於100次且呈持續性者,或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘30次且持續60秒以上者。b.胎兒頭皮酸鹼度檢查PH值少於7.20者。

③胎頭骨盆不對稱,係指下列情形之一者:a.胎頭過大(胎兒頭圍37公分以上)。b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰(胎兒體重4,000公克以上)。c.骨盆變形、狹窄(骨盆內口10公分以下或中骨盆9.5公分以下)並經骨盆腔攝影確定者。d.骨盆腔腫瘤(包括子宮下段之腫瘤,子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤)致影響生產者。

④胎位不正。
⑤多胞胎。
⑥子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
⑦兩次(含)以上的死產(懷孕24週以上,胎兒體重560公克以上)。

⑧分娩相關疾病:a.前置胎盤。b.子癲前症及子癇症。c.胎盤早期剝離。d.早期破水超過24小時合併感染現象。e.母體心肺疾病:(a)嚴重心律不整,並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。(b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病,並附診斷證明。(c)嚴重肺氣腫,並附胸腔科專科醫師診斷證明。

以上就是保險會理賠關於生小孩的條件!

比較常見的狀況像是胎位不正、產程遲滯等等,當發生上述的非自願剖腹的條件後,我們所買的醫療險都可以啟動理賠機制喔!

理賠項目通常會包含住院的病房費用、手術費用、醫療耗材費用等等,要注意的是,醫療耗材的費用只有實支實付險會理賠喔!像是定額型醫療險(終身醫療)只會理賠住院以及手術費用,雜費的部分是不理賠的喔!

且自費耗材並不是照單全賠,主要是看這個耗材的項目是否有必要,我們常見的必要自費耗材像是防沾黏針、疼痛控制、藥物(抗生素、止痛藥等等)、材料費(止血紗布、止血棉等等)、消炎針等等,而常見的不賠項目像是束腹帶、除疤凝膠等等非必要的保養或是美容用品,理賠的時候需要附上診斷證明還有收據就可以了,若有必要時保險公司會再要求提供護理紀錄或是醫療費用明細等等。

上面討論的內容,都要記得一個重點,那就是如果已經懷孕了才投保,當胎都會除外。就是說現在懷孕的這胎無論是自然產還是剖腹產都不會理賠的喔!

但是作者偷偷告訴大家,所謂的知道懷孕會當胎除外的機制,是建立在有任何證明(就醫紀錄)下,也就是說,如果我今天發現月經沒來,用驗孕棒先試驗,發現「可能懷孕了」,然後在還沒到醫院檢查時馬上買了醫療險,那當胎還是有機會可以理賠的喔!

最後,如果你剛好在考慮幫新生兒買保險,也可以參考「0~15歲小朋友懶人包」這邊喔(直接點就可以了)。

以上是本次的分享,如果有任何問題可以再一起討論喔!另外如果有需要補充的部分也請不吝告知我一聲~我再補充!

本文經授權轉載自阿包部

原從事人力資源管理,後來轉職金融業。就保險來說,賣的人多但懂的人少,希望可以透過所學,用比較簡單的文字讓大眾能更容易了解保險是什麼。

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