醫療險
生病、受傷看醫生，保險為什麼沒賠？
理賠條件有限制 買醫療險小心誤判
撰文者：林 竹
更新時間：2013-10-01
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小強出車禍， 身體有多處受傷，他到國術館推拿、接骨，花了5,000多元醫療費。由於有投保意外傷害醫療險，於是向保險公司申請理賠，沒想到得到的回應是：「國術館不符合保單條款中，所謂『登記合格醫院或診所』的定義。」理賠被拒絕。
台灣人喜歡買「醫療險」，不論是「住院醫療險」、「意外傷害醫療險」或是「癌症醫療險」， 光是日額型醫療險的投保率有49.87％，等於2人中就有1人投保，再加計其他醫療險，等於每人都有1張醫療險。
可是，不同的「醫療險」理賠要件明顯不同，宏觀財務平台特約顧問陳敏莉指出，「住院醫療險」的理賠要件是「住院」，因此如果是因疾病到門診治療的花費，基本上不能申請理賠；至於「意外傷害醫療險」強調的是「意外」，所以如果是因疾病住院或門診，也不賠。
【延伸閱讀】因意外住院，住院醫療與意外險都會賠
1. 意外傷害醫療險：指因意外而需門診治療或住院治療，保險公司予以理賠，採實支實付理賠，以合格之醫院或診所收據申請理賠。
2. 住院醫療險：指因發生疾病或意外而住院，保險公司予以理賠，又分為「日額型住院醫療險」以及「實支實付型住院醫療險」，後者也有日額給付可理賠，2 擇1 。
很多人以為只要掛上「醫療」2 個字的保險，不論什麼情況都能申請理賠。其實，這樣的想法完全錯誤，各式醫療險是否理賠得看保單如何界定，以下就針對4種一般保戶常會誤判的情況，分別說明：
誤判1. 只要有住院、治療，醫療險都會
事實》並不是！保險公司對保戶在「哪裡」治療有定義
很多人都以為，出了意外、生病，只要找醫生治療，不論是住院醫療險、或是意外傷害醫療險都應該會理賠。但是事實上，保險公司對於保戶在「哪裡」治療，有清楚規範。
大誠保經資深副總李漢文說，在「傷害醫療保險單示範條款」中確實明訂：「被保險人於契約有效期間內若遭受第2條約定的意外傷害事故⋯⋯『經登記合格的醫院或診所』治療者，本公司就其⋯⋯。」因為針對治療地點，保單上已經有明確規範，所以前述案例中，小強到國術館診治，因不屬於保險公司定義的「醫院」或「診所」，所以無論哪一種醫療險，自然不給予理賠。
誤判2.門診看病、治療，住院醫療險也會賠
事實》不一定！目前開放3種與門診相關的給付
住院醫療險可以簡單分成「住院日額型醫療險」、「實支實付型醫療險」2種。威盛保經業務總監賴慧珠表示，前提是必須「住院」才會賠。若只是看門診、並未住院，住院醫療險就不會賠。
不過，現在很多手術在門診進行，有些保險公司會把在門診進行的手術納入住院醫療險理賠範圍，例如到門診做內視鏡檢查， 如果發現息肉當場切除，因為有「動到刀」，住院醫療險還是會賠。第2種是大部分住院醫療險都有開放「急診超過6小時」可理賠1天日額的給付。最後一種則是針對住院前後一定天數的門診花費，可在住院醫療費用項目（俗稱雜費）的額度內申請。
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