保險常識
同病同酬造成醫療體系出現3大問題
DRG上路 未看病先被貼標價
撰文者：林 竹
更新時間：2014-08-01
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阿文因開放性骨折緊急送醫， 但到了醫學中心急診室卻擠滿人，要排住院，前面還有100多人在等病床，至少要等上48小時才有床位！怎麼會這樣？一位醫生私下告訴他：「因為DRG制度實施後，很多小醫院拒看病人，現在只好都往醫學中心跑了。」
為什麼DRG制度會造成這樣的問題？ 首先， 從什麼是DRG 制度了解起，DRG（Diagnosis Related Groups）指的是「診斷關聯群」，就是只要是同一種病症， 健保就會給醫院同一個編碼、同一種給付點數以及住院天數，也就是「同病同酬」的意思，與過去健保採實支實付，醫院花多少就給付多少的方式很不同。
舉例來說，若因心肌梗塞循環疾病住院， 醫院發現病人無其他心臟血管併發症， 出院仍存活且無心導管， 就會給予病人「DRG12202」的編碼，平均住院4天、健保給付定額3萬1,383 點。以平均申報每1點約換算成0.85元計算，健保會給付醫院2萬6,676元。這就代表，病患一踏進醫院，住院的天數、可用的醫療費用都已經被算好了。
原本實施DRG制度的目的，是在減輕健保龐大的給付重擔。其實在2010年1月1日時，就已實施第1階段，將自然產、一般骨折、冠狀動脈繞道手術等164項病症採行DRG制度。而第2階段原定在今年7月1日上路，納入制度的疾病包括循環系統如心肌梗塞與心臟衰竭、男女性生殖系統如輸卵管阻塞切開術等254項。但因醫界爆發強烈的質疑聲浪，使得衛生福利部在6月底，將脊椎融合冠狀動脈等17 項較受關注的重症，暫不列入第2 階段。對此，醫學中心心臟血管外科主任李紹榕直言：「這做法只是在敷衍，根本就沒有抓出真正的問題！」
為什麼醫界與社會對DRG制度會如此反彈？主要是，DRG制度一旦實施，會造成以下的大問題：
問題1》同病不分輕重都同酬，醫生被迫重病輕治
在DRG制度下，會針對各疾病做編碼分類。但李紹榕指出，現行的編碼分類粗糙，不分輕症、重症， 都是套用在同一個編碼。在過去， 同一項心臟疾病，會因為症狀有輕有重，治療費用從4,000元到400 萬元都有可能；但DRG第2階段實施後，因為被分到同一種編碼，健保給付點數（費用）一樣，造成醫院會用「接了病人會不會賠錢」來判斷是否要接病人。
還有一種狀況，就以斷指治療為例，有的病患還能做斷指接續治療，但需由專業整形外科醫生進行3~6小時顯微鏡手術，有的病患因無法接續而要做的是30~40分鐘的截肢手術，前者手術時間、風險與照護成本較後者高，但在DRG 制度下，都同樣被歸在「手損傷手術」的DRG編號，醫院和醫生在做手術評估時，會因前者時間及成本耗費較大，而偏向選擇後者治療。
「編碼粗糙，未考量醫療現場複雜度，迫使醫生選擇簡單操作或不賠錢的治療方式。」醫勞盟理事長、醫學中心急診醫學科主治醫師張志華說。
對於醫界擔心編碼粗糙帶來的負面影響，衛福部健保署醫務管理組副組長李純馥指出，台灣原定使用的編碼系統ICD-9，是沿用美國現行的版本，有3,000多個編碼，但預計在2015年1月1日會優先於美國，改用有9萬多個編碼的ICD-10 系統，就能解決編碼粗糙的問題。但醫界認為，既然明年初就有新的編碼系統可用，何不讓第2階段的DRG制度也到明年初再同步上路？ 硬是要先實施政策，然後不到半年又要更新編碼系統，這樣的做法實在不合宜。
健保署設立了申訴電話0800-030- 598，供遇到醫療問題的民眾透過電話申訴。
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