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    Smart智富月刊266期

    手術保障》定義、名稱須符合保單條款

    首選依手術項目倍數表決定理賠金額保單

    撰文者:林竹 2020-10-01 瀏覽數:2,253
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    人若是因生病或意外傷害而必須住院,病況小用藥治療,病況大就要動手術了。手術的費用一直以來所費不貲,也是很多人在投保醫療險時,會關心、想轉嫁的風險之一。

    若住院動手術,基本上醫院開立的收據包含2大費用項目,一個是「手術費用」,通常全民健保會以點數給付,但也有可能部分要由民眾支付;另外一個是「進行手術使用的藥物耗材」,大多數由民眾自費支出。

    而實支實付醫療險會以「手術費用保險金」給付「手術費用」、以「住院醫療費用保險金」也就是雜費給付「藥材費」;而日額終身醫療險(以下簡稱終身醫療險)主要給付「手術費用」,且以診斷證明書上手術項目的名稱作為理賠主要依據。

    因為是用手術項目名稱來判斷,所以「手術」的定義與名稱是否與保單條款相符合極為重要。很多人都以為只要是進行「切開、縫合、麻醉」的就是手術,但這只是普遍性的說法,在挑選終身醫療險時,必須先理解它對於「手術定義」、「理賠計算方式」,以及進一步要留意的事項。

    若屬健保2-2-6處置易產生爭議 須檢視保單條款確認是否理賠
    根據財團法人金融消費評議中心公布的統計資料指出,在常見申訴與評議的爭議案件中,「手術認定」是最常見的類型。而翻開主管機關公布的醫療險示範條款,並未對「手術」有明確的定義,多由保險公司來決定。

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