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    Smart智富月刊305期

    期望值不同,導致理賠爭議持續增多

    買醫療險留意3重點 降低糾紛

    撰文者:林育賢 2024-01-01 瀏覽數:256
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    王小姐分別向A、B保險公司購買實支實付醫療險,後來發生事故申請理賠時,A保險公司予以理賠,B保險公司卻以不符條款「除外責任」為由拒絕給付,憤怒的她申請評議卻失敗,金融消費評議中心(以下簡稱「評議中心」)回覆為「無理由」,也就是說王小姐無法獲得B保險公司的理賠。這是為什麼呢?

    即便保單名稱類似,但要保人跟不同公司、不同時點購買的保單,多少會有差異,是否理賠,一切要回歸條款。以手術為例,有些醫療險可能會涵蓋非住院手術,有些可能沒有。在某些狀況下,部分業者可能會融通理賠,但超乎預期的損率,可能導致該商品停售,或保費調漲等狀況。

    曾任評議中心委員,現任政治大學法學院副院長的葉啓洲教授在接受《Smart智富》月刊記者專訪時指出,醫療險衍生的糾紛,無論在評議中心,還是法院都有增多的趨勢,這主要是「期望值」不同導致!造成糾紛常見的原因有2:

    1.醫療技術的日新月異:葉啓洲表示,過去設計的保單可能無法兼顧現在的醫療理賠。例如過去癌症需住院化療醫治,但現在只需口服藥物,導致無法符合原來保單條款的理賠條件,進而難以獲得給付。

    不過,民眾的角度卻會認為,既然療效相同,就算不同療程也應理賠才對吧!但實務上,若依條款來認定理賠就會有困難,即便業者從寬認定某種替代療法可取代住院化療來理賠,但在理賠金額的計算上,也容易產生糾紛。

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