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    Smart智富月刊314期

    保戶如何應對實支實付新制?

    撰文者:駱潤生 2024-10-01 瀏覽數:339
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    雖已於7月1日正式實施「實支實付正本理賠新制」,但仍有許多人不了解,此新制的影響為何、在做保險規畫時應注意哪些重點?

    實支實付保險指保戶發生醫療費用後,依據實際支出申請理賠。過去由於部分保險公司開放醫療收據副本理賠的申請,保戶可以同時向多家保險公司提出申請,導致某些情況下,保戶從不同保單獲得的賠償總額超過實際支出的醫療費用,此背離了保險的損害填補原則,還助長道德風險,甚至引發詐保案件。為回歸損害補償的初衷,金管會推動實支實付醫療險新制,要求保戶必須提交醫療費用的正本收據進行理賠,且理賠金額不能超過實際醫療支出,以杜絕過度理賠的現象,確保理賠金額不超過實際費用。

    在新制下,已有多張實支實付險的保戶,要如何申請理賠?因為新制不溯及既往,所以7月1日前原可以副本理賠的保單仍可用副本申請。但其中若有保單是在7月1日後才新申購,保戶在向第1家保險公司申請理賠時,若出現保障額度不足,第1家保險公司必須開「差額證明」讓保戶向第2家保險公司申請差額理賠。為了防止保險公司互踢皮球,主管機關規定保險公司不得拒絕受理,否則可向保險局申訴。

    此外,新制尚有的配套措施中,實支實付的傷害醫療險及住院醫療險因屬不同性質,限額可分開計算;另有4個險種豁免正本理賠,包括海外留學生綜合險、汽機車險與住宅火險中可附加實支實付型的傷害醫療險和微型保單;針對團體保險、旅平險、學生保險,因原本就沒有要求要用正本申請,所以不受新制的影響,仍然可用副本理賠。

    筆者也觀察到,為因應新制,保險公司商品線也有以下調整:1.為控管風險、降低損失率,推出「非保證續保」的實支實付醫療險;2.門診手術及雜費限縮可給付額度;3.手術定義多採全民健康保險醫療費用支付標準2-2-7,定義明確,但較少彈性。

    面對新制與新商品,國人在規畫保險時,可搭配其他醫療險種,譬如定額給付的住院日額險、手術險,來補強基礎醫療外的潛在醫療費用,一次給付型的重大傷病險、癌症險等,來補強重病的缺口,用終身型的實支實付險來補強定期型實支實付險有保障年齡上限,及不保證續保的趨勢。

    新制的實施也帶來一系列新的變化。建議在政策改變時檢視家庭成員的保障狀況,將家庭保險預算與重要可能風險做一個最適當的分配安排。

    小檔案_駱潤生

    學歷:文化大學法律系、德明財經科大理財與稅務管理碩士
    經歷:國泰人壽、台灣理財規劃產業發展促進會副理事長
    現職:國際認證高級理財規劃顧問(CFP)®、台灣理財規劃產業發展促進會商業模式召集委員、保險本舖顧問
    專長:理財規劃、保險規劃、信託規劃


    延伸閱讀
    實支實付分攤機制確立!金管會:若業者推託理賠,民眾可向保險局申訴
    4要點因應實支實付醫療險轉變


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