醫療險
住院費用「實支實付險」沒有全部理賠，問題出在哪裡？
撰文者：買保險 更新日期：2020-07-29
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「醫療收據上的明細，『實支實付』不是都該理賠嗎？」日前一名媽媽在生產時，身體出了點狀況，後來在必要的安全考量下，進行剖腹產。事後這位媽媽發現關於收據上的開銷，實支實付醫療險並沒有全理賠，於是來信向買保險團隊詢問，這究竟是怎麼回事呢？
重要觀念！實支實付不是花多少就賠多少
「實支實付」常出現在醫療險和意外險保單裡，顧名思義，這是保險公司依照保戶實際支出的收據費用，理賠保險金的保單。在醫療保單裡，通常會有「住院費」、「住院醫療雜費」、「住院／門診手術費」這3樣基本項目，其次可能還有「門診手術雜費」、「病房費轉日額」、「住院前後門診」、「住院補貼或慰問金」等等。但上述保障並非無上限，有些人誤以為有了「實支實付」，只要是在醫院的開銷都會賠，這可就誤會大囉！
實支實付有「限額」
實支實付的理賠方式其實還有另個稱呼，便是「限額給付」，既是限額，就表示有限度。保險公司推出這類醫療保單時，通常會把商品分成「方案1、方案2、方案3」或是「計畫1、計畫2、計畫3」等等。例如方案1可能在雜費項目賠償上限是6萬元、方案2則是9萬元、方案3 12萬元，以此類推，額度愈高的方案保費也較高。如果擔心會有龐大開銷的人，就能選購較高額度的方案，或是直接再買第2家，理賠時一次拿2家保險金，稱為「雙實支實付」。
實支實付皆有理賠範圍，「必要性」最常起爭議
另個常讓保戶疑惑沒理賠到的原因，則是「收據上的某些花費不在條款範圍內」。首先我們要從保單的「除外事項」查看，像正常的懷孕生產、美容整形、犯罪行為，這些事衍生的醫療費用本來就不在保險範圍裡。比較容易起爭議或同時有理賠和拒賠空間的，常出現在是否為「必要性」的判斷。例如有的保險公司認為某種營養針是必要的醫療內容，有些公司則認為不算必要；也有的公司認為某種檢測是必須的，但也有的公司不予理賠。以下整理出容易起爭議的醫療收據細項。
有些保險公司在判斷是否為必要醫療行為時，會要求保戶提供更細微且可供說明或舉證的資料（詳見上圖）。
常見有爭議或不賠的醫療收據細項有哪些？
常見醫療收據爭議事項如下：
1.即將出院後服用的藥物費。
2.處置費。
3.手術性高蛋白液。
4.檢驗費。
5.各式營養針。
6.注射費。
7.醫療期間個人衛生用品。
常見除外不保事項有哪些？
常見共同除外不保事項如下：
1.犯罪行為、故意行為。
2.美容手術、外科整形手術（重建人體基本功能之必要整形例外）。
3.外觀可見之天生畸形。
4.非事故治療為目的之牙科手術。
5.裝設義肢等其它附屬品（意外傷害所致例外）。
6.非以直接診治為目的之行為（如：健康檢查、戒毒、療養或護理）。
7.一般懷孕、流產、分娩併發症。
8.不孕、人工受孕、非以治療為目的之避孕手術。
雖然實支實付醫療保單有些規則，不一定所有花費都保證獲得理賠，但以目前的醫療險來看，「實支實付」仍是最能有效填補醫療損失的保障。由於每間公司條款內容和理賠判斷不同，如果像來信的媽媽一樣，擔心以後出事仍會有虧損，可透過「雙實支實付」的規畫解決這問題，建議最少具備2張以上的實支實付醫療保單才好。
當2間公司對於該賠的項目都理賠時，一來保戶沒被賠到的虧損可以被彌補，二來還能利用不同條款內容的特性做互補，讓保障更牢固、不出現疏漏。至於怎麼規畫，就必須深入對談、詳細溝通需求後，讓風險顧問發揮專業才能辦到了。
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