醫療險
生病、受傷看醫生，保險為什麼沒賠？
理賠條件有限制 買醫療險小心誤判
撰文者：林 竹
更新時間：2013-10-01
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誤判3. 住院幾天，住院醫療險就會賠幾天
事實》並不是！住院天數有理賠上限
住院日額型醫療險，基礎理賠條件是只要住院1天，保險公司就給予一定的保險金。很多人以為「住幾天，就會賠幾天」。
李漢文說，每張住院日額型醫療險，都會規定每一年度住院天數的最高給付，從90天到365 天都有，如果同年度內，住院天數超過最高上限，保險公司就不會賠。舉例來說，某住院日額型醫療險，住院1天賠1,000元， 最高給付180天，若同年度內連續住院8個月，最多只能拿18萬元的住院日額保險金（1,000元×180天＝18萬）。
住院醫療險條款規定：「因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，於出院後14天內於同一醫院再次住院時，其各種保險金給付合計視為一次住院辦理。」若出院後不到14天又因同一傷病，再次入住同間醫院，將會被視為同一次住院，住院天數適用同一個最高給付限制。
誤判4. 癌症及其併發症，癌症醫療險都會賠
事實》不一定！保單條款各家規定不同
最後一個常見的情況，就是若出現癌症併發症，癌症醫療險到底賠不賠？賴慧珠指出，癌症險是醫療險的一種，若保戶罹患癌症，且有投保癌症險，不僅可以領到初次罹癌保險金，住院、手術、治療、死亡時亦有對應的理賠項目會給付。可是因為癌症治療所引起的「併發症」，到底賠不賠？目前仍有很大爭議。
一部分保險公司，在其癌症醫療險保單條款中，規定「不理賠癌症引起的併發症」。賴慧珠說，若條款上有載明不賠，保險公司自然可拒賠，但以她的理賠經驗來看，單純因癌症併發症死亡或治療的個案很少，幾乎都是「因癌症」及其併發症而死亡， 因為癌症也在裡面，所以癌症醫療險也會賠，大家可從癌症醫療險保單，了解理賠範圍。
金融消費評議中心評議組副組長劉彥詮提醒，有理賠誤解，多半是因為對保單理賠範圍不清楚。建議應先檢視保單條款，搞清楚理賠項目。若發現某個項目該賠、保險公司卻不賠，或有其他疑慮，可先向保險公司申訴， 保險公司應在收到申訴日之30 天內回覆。若消費者對回覆仍不滿意，或超過30天未收到回覆，則須在60天內，備妥醫院開立的收據、診斷證明書或完整病歷，透過電話或直接上金融消費評議中心官網（www.foi.org. tw/default.aspx）登記申訴。
【延伸閱讀】抓出4大項目，釐清理賠內容
想要知道「醫療險哪些項目可理賠」，須檢視保單條款，要怎麼看？賴慧珠建議，抓出4大項目，就可以釐清理賠內容。
1. 給付項目：每張醫療險保單條款一開頭，都會列出保單給付項目，例如住院日額型醫療險，給付項目包括每日病房費用保險金、加護病房費用保險金、住院醫療費用保險金等，只是每家保險公司設計略有不同。
2. 名詞及理賠定義：保單條款會針對理賠情況與名詞，給予明確「定義」。例如，「疾病」指被保險人自契約生效日起30 日，所發生的疾病；「意外傷害事故」指非由疾病引起的外來突發事故。
3. 等待期：為防止有人帶病投保，部分醫療險會設定「等待期」，在此期間內發生的疾病與事故，保險公司不予理賠，各保險公司依險種不同，等待期通常是30∼90天不等。
4.除外責任：「除外」是指特定原因造成的意外傷害或疾病，保險公司可依約不賠。
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