醫療險
生病、受傷看醫生,保險為什麼沒賠?
理賠條件有限制 買醫療險小心誤判
撰文者:林 竹
更新時間:2013-10-01
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誤判3. 住院幾天,住院醫療險就會賠幾天
事實》並不是!住院天數有理賠上限
住院日額型醫療險,基礎理賠條件是只要住院1天,保險公司就給予一定的保險金。很多人以為「住幾天,就會賠幾天」。
李漢文說,每張住院日額型醫療險,都會規定每一年度住院天數的最高給付,從90天到365 天都有,如果同年度內,住院天數超過最高上限,保險公司就不會賠。舉例來說,某住院日額型醫療險,住院1天賠1,000元, 最高給付180天,若同年度內連續住院8個月,最多只能拿18萬元的住院日額保險金(1,000元×180天=18萬)。
住院醫療險條款規定:「因同一疾病或傷害,或因此引起之併發症,於出院後14天內於同一醫院再次住院時,其各種保險金給付合計視為一次住院辦理。」若出院後不到14天又因同一傷病,再次入住同間醫院,將會被視為同一次住院,住院天數適用同一個最高給付限制。
誤判4. 癌症及其併發症,癌症醫療險都會賠
事實》不一定!保單條款各家規定不同
最後一個常見的情況,就是若出現癌症併發症,癌症醫療險到底賠不賠?賴慧珠指出,癌症險是醫療險的一種,若保戶罹患癌症,且有投保癌症險,不僅可以領到初次罹癌保險金,住院、手術、治療、死亡時亦有對應的理賠項目會給付。可是因為癌症治療所引起的「併發症」,到底賠不賠?目前仍有很大爭議。
一部分保險公司,在其癌症醫療險保單條款中,規定「不理賠癌症引起的併發症」。賴慧珠說,若條款上有載明不賠,保險公司自然可拒賠,但以她的理賠經驗來看,單純因癌症併發症死亡或治療的個案很少,幾乎都是「因癌症」及其併發症而死亡, 因為癌症也在裡面,所以癌症醫療險也會賠,大家可從癌症醫療險保單,了解理賠範圍。
金融消費評議中心評議組副組長劉彥詮提醒,有理賠誤解,多半是因為對保單理賠範圍不清楚。建議應先檢視保單條款,搞清楚理賠項目。若發現某個項目該賠、保險公司卻不賠,或有其他疑慮,可先向保險公司申訴, 保險公司應在收到申訴日之30 天內回覆。若消費者對回覆仍不滿意,或超過30天未收到回覆,則須在60天內,備妥醫院開立的收據、診斷證明書或完整病歷,透過電話或直接上金融消費評議中心官網(www.foi.org. tw/default.aspx)登記申訴。
【延伸閱讀】抓出4大項目,釐清理賠內容
想要知道「醫療險哪些項目可理賠」,須檢視保單條款,要怎麼看?賴慧珠建議,抓出4大項目,就可以釐清理賠內容。
1. 給付項目:每張醫療險保單條款一開頭,都會列出保單給付項目,例如住院日額型醫療險,給付項目包括每日病房費用保險金、加護病房費用保險金、住院醫療費用保險金等,只是每家保險公司設計略有不同。
2. 名詞及理賠定義:保單條款會針對理賠情況與名詞,給予明確「定義」。例如,「疾病」指被保險人自契約生效日起30 日,所發生的疾病;「意外傷害事故」指非由疾病引起的外來突發事故。
3. 等待期:為防止有人帶病投保,部分醫療險會設定「等待期」,在此期間內發生的疾病與事故,保險公司不予理賠,各保險公司依險種不同,等待期通常是30∼90天不等。
4.除外責任:「除外」是指特定原因造成的意外傷害或疾病,保險公司可依約不賠。
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