保險常識
同病同酬造成醫療體系出現3大問題
DRG上路 未看病先被貼標價
撰文者:林 竹
更新時間:2014-08-01
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阿文因開放性骨折緊急送醫, 但到了醫學中心急診室卻擠滿人,要排住院,前面還有100多人在等病床,至少要等上48小時才有床位!怎麼會這樣?一位醫生私下告訴他:「因為DRG制度實施後,很多小醫院拒看病人,現在只好都往醫學中心跑了。」
為什麼DRG制度會造成這樣的問題? 首先, 從什麼是DRG 制度了解起,DRG(Diagnosis Related Groups)指的是「診斷關聯群」,就是只要是同一種病症, 健保就會給醫院同一個編碼、同一種給付點數以及住院天數,也就是「同病同酬」的意思,與過去健保採實支實付,醫院花多少就給付多少的方式很不同。
舉例來說,若因心肌梗塞循環疾病住院, 醫院發現病人無其他心臟血管併發症, 出院仍存活且無心導管, 就會給予病人「DRG12202」的編碼,平均住院4天、健保給付定額3萬1,383 點。以平均申報每1點約換算成0.85元計算,健保會給付醫院2萬6,676元。這就代表,病患一踏進醫院,住院的天數、可用的醫療費用都已經被算好了。
原本實施DRG制度的目的,是在減輕健保龐大的給付重擔。其實在2010年1月1日時,就已實施第1階段,將自然產、一般骨折、冠狀動脈繞道手術等164項病症採行DRG制度。而第2階段原定在今年7月1日上路,納入制度的疾病包括循環系統如心肌梗塞與心臟衰竭、男女性生殖系統如輸卵管阻塞切開術等254項。但因醫界爆發強烈的質疑聲浪,使得衛生福利部在6月底,將脊椎融合冠狀動脈等17 項較受關注的重症,暫不列入第2 階段。對此,醫學中心心臟血管外科主任李紹榕直言:「這做法只是在敷衍,根本就沒有抓出真正的問題!」
為什麼醫界與社會對DRG制度會如此反彈?主要是,DRG制度一旦實施,會造成以下的大問題:
問題1》同病不分輕重都同酬,醫生被迫重病輕治
在DRG制度下,會針對各疾病做編碼分類。但李紹榕指出,現行的編碼分類粗糙,不分輕症、重症, 都是套用在同一個編碼。在過去, 同一項心臟疾病,會因為症狀有輕有重,治療費用從4,000元到400 萬元都有可能;但DRG第2階段實施後,因為被分到同一種編碼,健保給付點數(費用)一樣,造成醫院會用「接了病人會不會賠錢」來判斷是否要接病人。
還有一種狀況,就以斷指治療為例,有的病患還能做斷指接續治療,但需由專業整形外科醫生進行3~6小時顯微鏡手術,有的病患因無法接續而要做的是30~40分鐘的截肢手術,前者手術時間、風險與照護成本較後者高,但在DRG 制度下,都同樣被歸在「手損傷手術」的DRG編號,醫院和醫生在做手術評估時,會因前者時間及成本耗費較大,而偏向選擇後者治療。
「編碼粗糙,未考量醫療現場複雜度,迫使醫生選擇簡單操作或不賠錢的治療方式。」醫勞盟理事長、醫學中心急診醫學科主治醫師張志華說。
對於醫界擔心編碼粗糙帶來的負面影響,衛福部健保署醫務管理組副組長李純馥指出,台灣原定使用的編碼系統ICD-9,是沿用美國現行的版本,有3,000多個編碼,但預計在2015年1月1日會優先於美國,改用有9萬多個編碼的ICD-10 系統,就能解決編碼粗糙的問題。但醫界認為,既然明年初就有新的編碼系統可用,何不讓第2階段的DRG制度也到明年初再同步上路? 硬是要先實施政策,然後不到半年又要更新編碼系統,這樣的做法實在不合宜。
健保署設立了申訴電話0800-030- 598,供遇到醫療問題的民眾透過電話申訴。
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