保險常識
診療同病同酬 自費項目將增加
撰文者:林 竹
更新時間:2014-09-30
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今(2014)年7月1日,健保署「DRG制度」進入第二階段,將心肌梗塞、心臟衰竭、高血壓、動脈硬化等237項疾病,都納入DRGs的支付疾病項目中。
目前總計有401項疾病包含在DRGs的支付項目內,即是健保署以「同病同酬」的方式給付治療費給各醫療院所。預計這次將有200多萬人受影響,尤其對重症患者、慢性病患者以及高齡長者的影響最大,民眾擔心就醫品質將因此縮水!
第二階段DRG實施
民眾就醫面臨3影響
什麼是DRG制度?它和一般民眾有什麼關聯?「DRG」全名為DiagnosisRelate dGroups,中文名稱為「診斷關聯群」,是一種新的健保支付制度。健保署醫務管理組副組長李純馥解釋,按照這項制度,只要是同一種病症,不管醫院使用哪一種藥物與治療方式,健保署都只會給醫院同一種編碼、相同的給付點數,允許相同的住院天數。換句話說就是「同病同酬」。
健保署在2010年1月實施第一階段DRG制度,第二階段也已上路。目前健保給付仍是採「論量計酬」和DRG制度並行的方式運作(詳見圖1)。
DRG實施後,對一般民眾會產生哪些影響?三商美邦人壽1471通訊處處經理張涵竹認為,以下3件事,將會影響民眾未來的就醫內容與品質,以及將來的醫療險規畫:
1.病人住院的天數可能會遭到壓縮
納入DRG制度的疾病,都有其固定編碼以及住院天數,一旦病人住院日期超過DRG制度規定的天數,會要求病人先出院再入院,進行「分段式治療」。因此DRG實施後,病人住院天數會受限,會比以前少。
2.門診手術變多、住院手術變少,自費醫療支付將增加
DRG的原則是,能在門診處理的治療,就直接在門診進行,不要住院開刀,因此在門診進行手術的情況將會變多,直接在門診進行治療。如果真要住院動手術,醫院一樣會建議民眾多用健保不給付的藥品與器材,也就是讓民眾自費金額增加,減少醫院賠錢的機會。
3.病人在家中療養的時間將會增加
因為住院天數受到限制,病人有可能還沒痊癒就得出院,所以在家休息、療養的時間會變長。若因而需有人在家照顧,家人就得請假,可能造成家庭經濟損失、收入中斷。
案例試算》
割盲腸有2種治療方式,分別是傳統的「開腹腔手術」與新式的「腹腔鏡手術」。
論量計酬時:
➊ 若選擇「開腹腔手術」,健保署將給付3萬5,000元給醫院,民眾可住院7天➋ 若選擇「腹腔鏡手術」,健保署會給付4萬元給醫院。此種手術傷口小、可提早出院
DRG制度時:
➊ 若選擇「開腹腔手術」,健保會給付3萬5,000元給醫院,但第5天就會以「已完成治療」為由,請你出院返家休養
➋ 若選擇「腹腔鏡手術」,依照DRG「同病同酬」的原理,健保署只給付醫院3萬5,000元,超過的5,000元則打8折,健保只給付醫院4,000元,代表醫院損失1,000元,轉由病人自費負擔
南山人壽松青通訊處處經理 廖金池
從診斷證明書與收據,了解是否受DRG影響
病患出院時都會拿到診斷證明書以及住院收據,證明書會記載病人的症狀、住院天數,收據則記錄了健保給付與民眾自費的金額。透過這2個文件,民眾可以知道自己的自費金額是不是增加、住院天數是否縮減。
為了避免發生醫療人球的問題,健保署會嚴審轉院病患過去14天的DRG編碼,若發現醫院沒將病人治療好就要求對方轉院,將對醫院進行懲處。另外,健保署也有申設專線電話0800-030-598,供民眾申訴。
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