保單評選

搞懂保單條款　完整規畫醫療保障

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條件4》納入門診手術，並留意額度限制
實支實付示範條款對於手術費用保險金的理賠是屬於「住院手術」，但隨著醫療技術進步，很多早期需住院才能治療的疾病，比如說白內障手術或是痔瘡手術等，現在門診手術就可以完成不需住院，但依條款規定，手術需住院才理賠，引起不少理賠爭議。

對此，金管會表示，「為避免因醫療技術進步致部分健康保險承保的疾病無須住院，而衍生理賠爭議，若被保險人罹患的疾病屬給付範圍，不管是在哪裡做手術，都需要理賠；而現行採開放融通理賠門診手術的保單，未來應配合實際給付項目盡速予以修正。」

因此，目前大多數保險公司實支實付的條款會特別將「門診手術」列進去保障範圍，如條款中有：「本公司按被保險人住院期間內或接受門診外科手術時所發生⋯⋯」，就是有理賠門診手術，僅有少數保險公司的實支實付醫療險沒有理賠門診手術，民眾在挑選時應該多加注意，避免挑到沒有理賠門診手術的保單。

另外，部分保險公司門診手術雜費設有單次理賠上限，例如，限額1萬5,000元，但是在現在醫療趨勢下，以白內障手術來說，人工水晶體貴的一顆就快要10萬元，門診手術雜費額度根本不夠用；但若門診手術無限制，即可在保額內實支實付。

條件5》留意手術有無特別定義
各家保險公司對手術的定義不大相同。手術定義牽涉到承保範圍的限縮與否，以示範條款來說，沒有特別針對住院或門診手術做定義，就是按照保單檢附之「手術名稱及費用表」理賠。

若被保險人所接受的手術，不在「手術名稱及費用表」所載項目內時，則由保險公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率，核算給付金額。但隨著理賠率上升，保險公司為了限縮承保範圍，近幾年推出的保單，將手術新增出以下2種定義：

1.若被保險人所接受的手術，不在「手術名稱及費用表」所載項目內時，必須屬健保第二部第二章第七節「手術」（簡稱健保2-2-7手術）分類內。

2.若被保險人所接受的手術，不在「手術名稱及費用表」所載項目內時，必須屬於健保2-2-7手術所列舉出的分類內，但少數保險公司也將健保第二部第二章第六節「處置」（簡稱健保2-2-6處置）裡的特定項目列進理賠範圍。

以常見的大腸鏡息肉切除術來說，對醫生或患者來說屬於手術，但在健保醫療費用支付標準中是「處置」而非「手術」。這時投保的實支實付醫療險，若手術定義屬於舊條款，不在「手術名稱及費用表」的手術一律協議理賠；但若是近年推出的保單，若手術定義僅理賠健保2-2-7手術，則不在理賠範圍內。

條件6》可以副本理賠更佳
實支實付醫療險按收據理賠，而所謂的「副本理賠」，即保戶除了拿醫療收據正本向第1家保險公司申請理賠，還可以拿「副本收據」（編按：副本收據並非民眾自行用影印機重複印出，須向醫院申請，在收據影本蓋上由醫院具名的「與正本相符」章）向第2家或第3家保險公司申請理賠。

例如，小明分別向A、B保險公司投保實支實付醫療險，之後因病住院3天，住健保房但其他雜費自費2萬元。小明申請理賠時，由於A公司只收正本收據，B公司可副本理賠，因此小明將正本收據給A公司，副本收據給B公司，則小明共可領到4萬元（2萬元＋2萬元）的理賠金。

目前台灣人壽、中國人壽、全球人壽、元大人壽、遠雄人壽等公司，都接受副本理賠，但如國泰和富邦人壽，只接受正本理賠，因此務必記得把正本收據留給只收正本的保險公司。

須注意的是，民眾要投保第2張實支實付時，一定要主動告知保險公司，已經持有其他家保險公司實支實付保單，若該保險公司仍受理，未來才能以副本理賠；有些要保書上會有「是否已投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險」的問項，民眾應該具實告知，以免影響日後理賠權益。

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