達人開講
保戶如何應對實支實付新制？
撰文者：駱潤生
更新時間：2024-10-01
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圖片來源：達志影像
雖已於7月1日正式實施「實支實付正本理賠新制」，但仍有許多人不了解，此新制的影響為何、在做保險規畫時應注意哪些重點？
實支實付保險指保戶發生醫療費用後，依據實際支出申請理賠。過去由於部分保險公司開放醫療收據副本理賠的申請，保戶可以同時向多家保險公司提出申請，導致某些情況下，保戶從不同保單獲得的賠償總額超過實際支出的醫療費用，此背離了保險的損害填補原則，還助長道德風險，甚至引發詐保案件。為回歸損害補償的初衷，金管會推動實支實付醫療險新制，要求保戶必須提交醫療費用的正本收據進行理賠，且理賠金額不能超過實際醫療支出，以杜絕過度理賠的現象，確保理賠金額不超過實際費用。
在新制下，已有多張實支實付險的保戶，要如何申請理賠？因為新制不溯及既往，所以7月1日前原可以副本理賠的保單仍可用副本申請。但其中若有保單是在7月1日後才新申購，保戶在向第1家保險公司申請理賠時，若出現保障額度不足，第1家保險公司必須開「差額證明」讓保戶向第2家保險公司申請差額理賠。為了防止保險公司互踢皮球，主管機關規定保險公司不得拒絕受理，否則可向保險局申訴。
此外，新制尚有的配套措施中，實支實付的傷害醫療險及住院醫療險因屬不同性質，限額可分開計算；另有4個險種豁免正本理賠，包括海外留學生綜合險、汽機車險與住宅火險中可附加實支實付型的傷害醫療險和微型保單；針對團體保險、旅平險、學生保險，因原本就沒有要求要用正本申請，所以不受新制的影響，仍然可用副本理賠。
筆者也觀察到，為因應新制，保險公司商品線也有以下調整：1.為控管風險、降低損失率，推出「非保證續保」的實支實付醫療險；2.門診手術及雜費限縮可給付額度；3.手術定義多採全民健康保險醫療費用支付標準2-2-7，定義明確，但較少彈性。
面對新制與新商品，國人在規畫保險時，可搭配其他醫療險種，譬如定額給付的住院日額險、手術險，來補強基礎醫療外的潛在醫療費用，一次給付型的重大傷病險、癌症險等，來補強重病的缺口，用終身型的實支實付險來補強定期型實支實付險有保障年齡上限，及不保證續保的趨勢。
新制的實施也帶來一系列新的變化。建議在政策改變時檢視家庭成員的保障狀況，將家庭保險預算與重要可能風險做一個最適當的分配安排。
學歷：文化大學法律系、德明財經科大理財與稅務管理碩士
經歷：國泰人壽、台灣理財規劃產業發展促進會副理事長
現職：國際認證高級理財規劃顧問（CFP）®、台灣理財規劃產業發展促進會商業模式召集委員、保險本舖顧問
專長：理財規劃、保險規劃、信託規劃
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