保單評選

挑選眉角》未來每人投保上限為3張

搞懂保單條款 完整規畫醫療保障

撰文者:陳佩儀 更新時間:2019-09-01

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今年11月8日起,實支實付醫療險將出現重大變革。站在避免道德風險的立場,金融監督管理委員會(簡稱金管會)與壽險公會研議後,決議規範實支實付每人只能限買3張(1張正本及2張副本理賠或副本3張),其中僅有1張可再附加1張自負額醫療險附約,而該張自負額保單可不計入3張的限制內。

因此,對有計畫購買實支實付醫療險的人來說,如何挑選就是重要功課。目前大多保險公司都有販售實支實付,有的保險公司甚至不止販售一張,保單條款也各有差異,該如何挑選呢?


《Smart智富》月刊邀請政治大學風險管理與保險學系專任教授兼系主任彭金隆,以及4位保險業資歷逾20年的認證理財規畫顧問(CFP®)——王琦惠、李安昇、陳瑀莘、駱潤生、廖一聰等專家,針對實支實付醫療險的理賠重點,經過反覆討論,設立以下6大審查條件:

條件1》最高保證續保年齡愈高愈好
國人愈來愈長壽,根據內政部統計,國人平均壽命達80.4歲,創歷史新高。

而市面上的實支實付醫療險大多為一年一約的定期險,若最高保證續保年齡太低,在最需要保險的老年階段失去保障,將發生保障空窗。目前市售的實支實付醫療險,最高保證續保年齡大多在75歲,僅少數可保證續保到84歲。

另外,市面上也有推出終身型的實支實付,只是除了保費昂貴之外,都是屬於帳戶型醫療險,雖然保障終身但還是有理賠上限,理賠額度用完、保單就會失效,因此若想把錢花在刀口上,定期型產品仍是首選。

條件2》雜費限額至少10萬元
在住院天數減少、門診手術增加,以及自費項目增加的醫療趨勢下,現在1塊鋼板或2支塗藥支架,可能就要10幾萬元,若雜費額度不夠高,很容易就爆表,超過民眾一時能支應的金額。

可投保第2張保單
以增加雜費額度

因此,投保時建議雜費額度至少要10萬元,如果能力可及則要10萬元以上,甚至可以投保第2張實支實付醫療險。

條件3》雜費理賠條款宜為「概括式」
目前市售實支實付醫療險,在雜費理賠的條款上分為「列舉式條款」以及「概括式條款」。列舉式條款為「正面表列」,保單條款上會列舉出很多理賠項目,但只要不在列出的項目中,就被視為非理賠項目不予理賠,意即「有列的有賠,沒列的沒賠」,這類條款較不利於保戶。

若雜費為列舉式條款
非保單列舉項目皆不予理賠

舉例來說,A保險公司的實支實付住院醫療費用保險金之給付條款為:「被保險人以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,本公司按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之『下列』各項費用核付:

1.醫師指示用藥。
2.血液(非緊急傷病必要之輸血)。
3.掛號費及證明文件。
4.來往醫院之救護車費。
5.手術室、治療室及其設備的使用。
6.敷料、普通外科用挾板及石膏整
形,但不包括特別支架等設備。
7.化驗室檢驗。
8.心電圖。
9.基礎代謝率檢查。
10.物理治療。
11.麻醉劑、氧氣及其應用。」

意思就是,只會理賠列出的這11項,常見的人工關節、心臟塗藥支架、人工水晶體等材料耗材費,都不在A保險公司雜費的理賠範圍內。

雖然目前大部分保險公司對不在理賠範圍內的項目多採「融通理賠」(編按:不在保單條款內明定給付的理賠事項,而保險公司通融所給予的理賠),但融通理賠並非每次都可以理賠,直接選擇保單條款有明列或是「概括式」陳述的保單,對保戶比較有保障。

概括式條款是指將不理賠的項目列出,其餘皆理賠。以上述實支實付住院醫療費用保險金之給付條款為例,若有第12條:「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」,就是概括式條款,理賠範圍較大,對保戶來說相對比較有保障,可優先選擇。


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