保險常識
診療同病同酬 自費項目將增加
撰文者：林 竹
更新時間：2014-09-30
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今（2014）年7月1日，健保署「DRG制度」進入第二階段，將心肌梗塞、心臟衰竭、高血壓、動脈硬化等237項疾病，都納入DRGs的支付疾病項目中。
目前總計有401項疾病包含在DRGs的支付項目內，即是健保署以「同病同酬」的方式給付治療費給各醫療院所。預計這次將有200多萬人受影響，尤其對重症患者、慢性病患者以及高齡長者的影響最大，民眾擔心就醫品質將因此縮水！
第二階段DRG實施
民眾就醫面臨3影響
什麼是DRG制度？它和一般民眾有什麼關聯？「DRG」全名為DiagnosisRelate dGroups，中文名稱為「診斷關聯群」，是一種新的健保支付制度。健保署醫務管理組副組長李純馥解釋，按照這項制度，只要是同一種病症，不管醫院使用哪一種藥物與治療方式，健保署都只會給醫院同一種編碼、相同的給付點數，允許相同的住院天數。換句話說就是「同病同酬」。
健保署在2010年1月實施第一階段DRG制度，第二階段也已上路。目前健保給付仍是採「論量計酬」和DRG制度並行的方式運作（詳見圖1）。
DRG實施後，對一般民眾會產生哪些影響？三商美邦人壽1471通訊處處經理張涵竹認為，以下3件事，將會影響民眾未來的就醫內容與品質，以及將來的醫療險規畫：
1.病人住院的天數可能會遭到壓縮
納入DRG制度的疾病，都有其固定編碼以及住院天數，一旦病人住院日期超過DRG制度規定的天數，會要求病人先出院再入院，進行「分段式治療」。因此DRG實施後，病人住院天數會受限，會比以前少。
2.門診手術變多、住院手術變少，自費醫療支付將增加
DRG的原則是，能在門診處理的治療，就直接在門診進行，不要住院開刀，因此在門診進行手術的情況將會變多，直接在門診進行治療。如果真要住院動手術，醫院一樣會建議民眾多用健保不給付的藥品與器材，也就是讓民眾自費金額增加，減少醫院賠錢的機會。
3.病人在家中療養的時間將會增加
因為住院天數受到限制，病人有可能還沒痊癒就得出院，所以在家休息、療養的時間會變長。若因而需有人在家照顧，家人就得請假，可能造成家庭經濟損失、收入中斷。
案例試算》
割盲腸有2種治療方式，分別是傳統的「開腹腔手術」與新式的「腹腔鏡手術」。
論量計酬時：
➊ 若選擇「開腹腔手術」，健保署將給付3萬5,000元給醫院，民眾可住院7天➋ 若選擇「腹腔鏡手術」，健保署會給付4萬元給醫院。此種手術傷口小、可提早出院
DRG制度時：
➊ 若選擇「開腹腔手術」，健保會給付3萬5,000元給醫院，但第5天就會以「已完成治療」為由，請你出院返家休養
➋ 若選擇「腹腔鏡手術」，依照DRG「同病同酬」的原理，健保署只給付醫院3萬5,000元，超過的5,000元則打8折，健保只給付醫院4,000元，代表醫院損失1,000元，轉由病人自費負擔
南山人壽松青通訊處處經理 廖金池
從診斷證明書與收據，了解是否受DRG影響
病患出院時都會拿到診斷證明書以及住院收據，證明書會記載病人的症狀、住院天數，收據則記錄了健保給付與民眾自費的金額。透過這2個文件，民眾可以知道自己的自費金額是不是增加、住院天數是否縮減。
為了避免發生醫療人球的問題，健保署會嚴審轉院病患過去14天的DRG編碼，若發現醫院沒將病人治療好就要求對方轉院，將對醫院進行懲處。另外，健保署也有申設專線電話0800-030-598，供民眾申訴。
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