隨著全民健保普及與重視自身醫療權益風氣大開，醫療險與防癌險成為最普及的2大險種。不過，醫療技術不斷進步，保險公司的保險理賠項目有時可能跟不上醫療技術的腳步，因而衍生不少爭議。
接下來，《Smart智富》月刊就針對醫療險、防癌險實際理賠糾紛案例，為你分析目前這2大險種理賠上最常出現的爭議點，以及可預先執行的自救方案。
案例1：特殊材料費不能全額理賠？
李先生13年前在保德信人壽投保「終身壽險」、「實支實付住院醫療20計畫」以及「定額住院醫療20計畫」，去年4月到醫院門診進行2次牙周骨膜翻開手術，每次開刀處置費用為5,000元、自費6,200元，人工瓣膜與骨粉自費1萬元（列計課目為特殊材料用）。
由於有開刀，加上買的醫療險包含「實支實付醫療雜費理賠」，於是向保險公司提出理賠申請。但保險公司卻認為「人工瓣膜與骨粉為手術費用，不屬醫療雜費範圍，不得全額給付，僅依比例給付理賠金6,000多元」。雙方因此出現爭議，李先生氣得向財團法人保險事業發展中心等單位投訴。
李先生與保險公司有關理賠的爭議：
1.李先生主張：買保險時，業務員說：「若被保險人發生疾病住院或開刀等治療事故，除手術費按病種手術項目比例理賠、每日補貼病房費4,000元外，還有上限10萬元的實支實付醫療雜費理賠。」門診手術就是開刀，應理賠。
保德信人壽（理賠部資深經理卓明正）回應：「實支實付住院醫療險」與「定額住院醫療險」，必須在被保險人「有住院且進行醫療行為」的前提下，才會提供保障，門診手術不包含在內。但保險公司已針對門診手術，考量理賠成本與保戶保費負擔，給予一定比例的給付。