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    Smart智富月刊185期

    理賠糾紛怎麼解決最有效?

    撰文者:彭金隆 2014-01-01 瀏覽數:16,250
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    購買保險是為應付各種風險, 但是必須面對複雜的契約內容,最怕遇到保險糾紛。

    一旦遇上怎麼解決最有效?答案是找「金融消費評議中心」!

    2008年金融海嘯造成許多重大金融消費爭議,促成2011年立法院3讀通過「金融消費者保護法」,2012年依法運作「金融消費評議中心」(以下簡稱評議中心,網址www.foi.org.tw),成為我國第1個專責處理金融消費者爭議的專業機構。根據評議中心2012年受理的4,739件申訴案件及2,486件評議案件統計,其中, 保險爭議竟超過80%。

    人壽保險業理賠類爭議案件中, 以「必要性醫療」、「事故發生原因認定」及「承保範圍」最常見; 非理賠類爭議案件則以「業務招攬爭議」為大宗。理論上,只要是因為保險商品或服務產生的民事爭議,消費者均可向評議中心提出要求評議,而且不需繳交任何費用。不過,要提醒大家,有關保險商品訂價過高或過低、購買投資型商品績效太差等爭議,評議中心是不會受理的。

    至於評議申請程序,第1步要先向保險公司提出,依法保險公司須在30天內回覆。如果保險公司處理結果不符期待,消費者須在收到保險公司回覆意見60天內,或保險公司超過30天不處理後,向評議中心提出評議申請。評議中心受理後,初步會先請保險公司與消費者調處,如果調解不成,才會正式展開評議程序。這時候消費爭議案件就會被送到評議委員手上,針對爭議事實進行書面評審。

    為有效處理爭議案件,金融消費者保護法為這套制度提供了2個重要處理原則。第1,評議程序非常強調「公平合理」原則,一些原本依照契約條款可能無法理賠或全部理賠的案件,保險公司常常被認定在交易或服務過程中,違背了公平合理原則,因而判定消費者勝訴。根據評議中心首年統計,近3成案件因為這個理由,判定客戶申訴有理或部分有理,顯見此制度對消費者保護確實有直接效果。

    第2,「一定金額以下單向約束」原則,這是指當評議決定出爐後,裁定保險公司敗訴,必須支付一筆金額給客戶時,若該金額在一定金額以下,就強迫保險公司必須接受,可是消費者可以選擇不接受。這個原則目的是希望金額不是很大的爭議案件,不用走冗長的法院訴訟程序,可以速戰速決。

    所謂「一定金額」,必須看爭議標的而定,例如保險給付爭議類型,一定金額是新台幣100萬元。只要裁定金額在100萬元以內,一旦消費者接受,保險公司就必須要依裁定金額理賠。如果涉及到多次給付型醫療保險金給付,以及不屬於保險給付的爭議類型,則會降低為新台幣10萬元。

    評議中心對保險消費者的權益確實多了一道保障,但是,消費者若想避免爭議,建議還是要先搞清楚保險商品的承保範圍,以及除外不保事項。若涉及投資報酬與風險商品的購買,則要跟業務人員仔細詢問,以免因為認知不一發生爭議。

    (plan_smart@bwnet.com.tw)

    小檔案_彭金隆

    學歷:國立政治大學企業管理博士
    經歷:台灣金融服務業聯合總會副祕書長、金管會人身保險保單審查委員
    現職:政治大學風險管理與保險學系專任助理教授、財團法人金融消費評議中心董事


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