醫療險

買實支實付醫療險需注意：是否理賠門診手術、雜費保額至少30萬元

撰文者：小花平台　更新時間：2019-01-23 瀏覽數：27,261

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健保DRGs給付制度實施後，大大的改變我們的就醫品質！什麼是DRGs？DRGs是一種「包裹式給付」的方式，就是同病同酬，同種疾病不分治療方式、藥物或是住院天數，健保給付醫院的價格就只有一種，也就是「同病同酬」。至於有什麼影響？醫療自費增加？住院天數減少？以下跟著小花平台一起來了解。

實支實付型醫療險必備4要點
小花平台保險顧問李佳熹表示，DRGs給付制度實施後，醫院為避免成本增加，就會想盡辦法降低病人住院天數，例如原本過去要住院的手術，愈來愈多都改以透過門診手術進行治療，因為門診手術傷口小、復原快及不易感染等特性，大部分病人會選擇門診手術，然而這種新式手術大多需要自費負擔。另外就是使用效期更長的自費耗材（像是人工關節、人工水晶體、血管支架等），對病人最大的影響就是住院天數變短、自費金額增加。

在這種情況下，出院時的醫療費用將有可能會是一項龐大的負擔，因此實支實付型醫療險也變得更為重要，李佳熹提醒，在買實支實付醫療險前，需先搞清楚以下4點：「雜費是否是採概括式條款？」、「雜費額度是否足夠？」、「是否理賠門診手術？」及「收據是否僅限正本？」。

實支實付型醫療險的理賠項目主要可分為3項，分別是住院病房費用、住院醫療費用及手術費用，其中的住院醫療費用就是一般所稱的「雜費」，而實務上最常見的是高額的自費耗材及藥材，像是人工關節、心臟支架、人工水晶體或人工關節等自費耗材或是治療癌症用的標靶、免疫療法藥物。

實支實付要注意理賠範圍是列舉式或概括式
隨著醫療科技日益進步，許多新型態的檢查項目及醫療方式是以前所沒有的，有些實支實付型醫療雜費理賠項目採列舉式，也就是保單條款中有列舉的才賠，沒列舉到的可能就無法賠。此外，還有些保單是採概括式的條款，雖然沒有逐一列明所有理賠細項，只要是超過全民健康保險給付的住院醫療費用都有理賠。

尤其值得一提的是，醫生現在可以透過機器人來幫病人開刀手術，達文西手術就是這樣的一種手術方式，因為「傷口小、流血少、住院天數短、預後快」，是很熱門的項目。通常傳統手術後需要住院3至5天的觀察期，而達文西手術只需幾小時就可以下床回家了，不過其費用也非常昂貴，往往需自費新台幣15至30萬元，不是一般民眾負擔得起，此時就需要醫療險中的「雜費」來支應。李佳熹建議，雜費的保額至少30萬元較為足夠，最好分2家以上保險公司來規畫，效果更好。

另一方面，前面提到，許多疾病已經可以透過門診手術來醫治，無需住院，舊的「實支實付型醫療險」的理賠範圍大多限定在「住院期間」的醫療費用，而在門診手術取代住院手術愈來愈普遍的情況下，建議要買實支實付型醫療險，應該要選擇有理賠門診手術，額度也要足夠。

留意理賠是否需正本
最後，需要考量的是「收據是否僅限正本？」，目前大部分的保險公司都開放收據副本的理賠，如果預算充裕，建議同時規畫2張以上的實支實付型醫療險，住院期間的自費項目可以同時獲得2份以上的理賠，讓自己在患病期間有更多的資源進行治療，出險理賠時只要留意把正本給「需要正本」的保險公司即可。

本文經授權轉載自小花平台保險＋
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