醫療險
搞懂理賠》釐清雜費、門診手術規範
理賠項目多 小心給付百分率低
撰文者：林 竹
更新時間：2014-10-28
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比起癌症險、重大疾病險等醫療險保單，實支實付醫療險會被評審們列為「必備」保單，勝出關鍵就在這類保單理賠彈性大，可以彌補健保自付費用日增的醫療費用缺口。尤其它不像純日額型住院醫療險，必須住院才會理賠。
不過，對實支實付型醫療險保單的保險理賠狀況，保險從業資歷平均超過20年的評審團特別點出，一般消費者對實支實付醫療險理賠常有以下2種迷思必須破除，才能買得好、賠得到，減少後續理賠爭議。
迷思7》只要有動手術，就能申請保險理賠？
正解：只有住院手術才會賠，門診手術不見得都會賠
實支實付醫療險在產品分類上屬於「定期型住院醫療險」。顧名思義，只要是「住院」動的手術，就能申請理賠。住院進行的手術，可申請「手術費用保險金」與「住院醫療費」（俗稱「雜費」）2項理賠，其中「手術費用保險金」依手術項目採比率理賠，雜費則在理賠限額內，保戶花多少、賠多少。
舉例，張小姐投保實支實付醫療險，手術費用保險金3萬5,000元、給付比率1.8%∼100%，雜費限額5萬元。因此，張小姐若住院動手術，支出手術費1萬元、雜費4萬元，依手術給付比率（不同的手術，有其不同的手術給付比率）48%計算，她術後可領到手術費用保險金1萬6,800元（3萬5,000×48%）、以及雜費4萬元，合計5萬6,800元（1萬6,800＋4萬）的理賠金。
至於門診手術，認證理財規畫顧問（CFP）景肇梅說，目前實支實付醫療險的理賠條款分3種：
1.保單條款上載明「理賠門診手術」(最優)
2.保單條款上沒註明，但採「協議理賠」，也就是保險公司實務上會開放理賠門診手術→次優
3.保單條款未載明，實務也不理賠門診手術→最不利
民眾可在保單條款的「手術費用保險金之給付」項目，查看該保單是否在條款上，載明理賠門診手術。
不過，就算保單條款寫明理賠門診手術，賠法也有差別！認證理財規畫顧問（CFP）李安昇提醒，門診手術理賠方式又分3種（詳見圖1），一般來說，會在門診進行的手術，手術上所花費的金額比較不會太高，但是門診手術通常自付金額（也就是雜費支出）高，民眾負擔較大，因此最好是選擇門診手術雜費採「限額內實支實付理賠」的保單，遠比其他2種理賠條件優。特別是和門診手術採定額理賠相比（以下以白內障手術為例），實際理賠差距甚至可達到50倍！
專家小叮嚀
認證理財規畫顧問（CFP） 李安昇
手術給付比率在保單條款查得到
實支實付醫療險保單條款的最後一頁，都有一個「手術名稱及費用表」的附表，記載手術給付比率。
民眾可以上該保險公司官網，或是保險事業發展中心的「保險資料庫」（insprod.tii.org.tw/database/insurance/index.asp），輸入保單名稱，找到保單條款。
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