醫療險
看懂你的保單，才能「有保有理賠」
聰明避開醫療防癌險糾紛
撰文者：林 竹
更新時間：2011-03-02
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2.李先生主張：醫生考量長期療程與日後的治癒效果，所以使用人工瓣膜與骨粉，將其列為「特殊材料費」。
保德信人壽（理賠部資深經理卓明正）回應：一般實支實付住院醫療附約理賠給付範圍，包含「每日病房費用」（如病房費超額等）、「手術費用」以及「住院醫療費用」（針對自費材料、健保不給付項目，也就是雜費）3大項目。
3.李先生主張：因屬「特殊材料費」，所以符合實支實付醫療險「雜費」理賠項目，應全額理賠。
保德信人壽（理賠部資深經理卓明正）回應：本案使用的人工瓣膜、骨粉，是「手術過程中」使用的材料，符合公司手術材料費項目的解釋（泛指手術室及其設備使用費、手術技術費、手術材料費及麻醉費），並不是特殊材料費，因此不能用「雜費」進行理賠。
分析
大誠保經資深副總經理李漢文分析，此個案兩造各有堅持，先不論是非對錯，對消費者而言，最值得借鏡之處，就是在投保醫療險前，消費者應先思考2個問題：
(1)門診手術賠不賠？
醫療科技不斷進步，2010年1月，DRGs診斷關聯群、住院天數總額等新制度實施，愈來愈多的住院手術改在一般門診執行，如白內障手術即是如此，因而衍生出「門診手術，住院醫療險賠可能不理賠」的爭議。以前述案例看，消費者早年投保未包含「門診手術理賠」的住院醫療險，現在就容易發生類似的理賠糾紛。
(2)特殊材料費如何界定？
李漢文分析，保險公司對「手術材料費」的解釋與界定很明確，因此，將前述特殊材料費視為「手術材料費」給予部分理賠，而非歸類於「雜費」做全額理賠。不過，各家保險公司對「實支實付住院醫療險」的解釋與定義不同，有些保險公司可能會將這樣的情況，視為「雜費」而理賠，甚至有全額理賠的可能。不過，保險理賠的情況不一，理賠的歸類與釋義權利都在保險公司手上，消費者不能一概而論。
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