醫療險
看懂你的保單,才能「有保有理賠」
聰明避開醫療防癌險糾紛
撰文者:林 竹
更新時間:2011-03-02
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2.李先生主張:醫生考量長期療程與日後的治癒效果,所以使用人工瓣膜與骨粉,將其列為「特殊材料費」。
保德信人壽(理賠部資深經理卓明正)回應:一般實支實付住院醫療附約理賠給付範圍,包含「每日病房費用」(如病房費超額等)、「手術費用」以及「住院醫療費用」(針對自費材料、健保不給付項目,也就是雜費)3大項目。
3.李先生主張:因屬「特殊材料費」,所以符合實支實付醫療險「雜費」理賠項目,應全額理賠。
保德信人壽(理賠部資深經理卓明正)回應:本案使用的人工瓣膜、骨粉,是「手術過程中」使用的材料,符合公司手術材料費項目的解釋(泛指手術室及其設備使用費、手術技術費、手術材料費及麻醉費),並不是特殊材料費,因此不能用「雜費」進行理賠。
分析
大誠保經資深副總經理李漢文分析,此個案兩造各有堅持,先不論是非對錯,對消費者而言,最值得借鏡之處,就是在投保醫療險前,消費者應先思考2個問題:
(1)門診手術賠不賠?
醫療科技不斷進步,2010年1月,DRGs診斷關聯群、住院天數總額等新制度實施,愈來愈多的住院手術改在一般門診執行,如白內障手術即是如此,因而衍生出「門診手術,住院醫療險賠可能不理賠」的爭議。以前述案例看,消費者早年投保未包含「門診手術理賠」的住院醫療險,現在就容易發生類似的理賠糾紛。
(2)特殊材料費如何界定?
李漢文分析,保險公司對「手術材料費」的解釋與界定很明確,因此,將前述特殊材料費視為「手術材料費」給予部分理賠,而非歸類於「雜費」做全額理賠。不過,各家保險公司對「實支實付住院醫療險」的解釋與定義不同,有些保險公司可能會將這樣的情況,視為「雜費」而理賠,甚至有全額理賠的可能。不過,保險理賠的情況不一,理賠的歸類與釋義權利都在保險公司手上,消費者不能一概而論。
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