醫療險
看懂你的保單,才能「有保有理賠」
聰明避開醫療防癌險糾紛
撰文者:林 竹
更新時間:2011-03-02
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▲買保險前,一定要搞清楚保單條款與理賠項目,並定期檢視。
隨著全民健保普及與重視自身醫療權益風氣大開,醫療險與防癌險成為最普及的2大險種。不過,醫療技術不斷進步,保險公司的保險理賠項目有時可能跟不上醫療技術的腳步,因而衍生不少爭議。
接下來,《Smart智富》月刊就針對醫療險、防癌險實際理賠糾紛案例,為你分析目前這2大險種理賠上最常出現的爭議點,以及可預先執行的自救方案。
案例1:特殊材料費不能全額理賠?
李先生13年前在保德信人壽投保「終身壽險」、「實支實付住院醫療20計畫」以及「定額住院醫療20計畫」,去年4月到醫院門診進行2次牙周骨膜翻開手術,每次開刀處置費用為5,000元、自費6,200元,人工瓣膜與骨粉自費1萬元(列計課目為特殊材料用)。
由於有開刀,加上買的醫療險包含「實支實付醫療雜費理賠」,於是向保險公司提出理賠申請。但保險公司卻認為「人工瓣膜與骨粉為手術費用,不屬醫療雜費範圍,不得全額給付,僅依比例給付理賠金6,000多元」。雙方因此出現爭議,李先生氣得向財團法人保險事業發展中心等單位投訴。
李先生與保險公司有關理賠的爭議:
1.李先生主張:買保險時,業務員說:「若被保險人發生疾病住院或開刀等治療事故,除手術費按病種手術項目比例理賠、每日補貼病房費4,000元外,還有上限10萬元的實支實付醫療雜費理賠。」門診手術就是開刀,應理賠。
保德信人壽(理賠部資深經理卓明正)回應:「實支實付住院醫療險」與「定額住院醫療險」,必須在被保險人「有住院且進行醫療行為」的前提下,才會提供保障,門診手術不包含在內。但保險公司已針對門診手術,考量理賠成本與保戶保費負擔,給予一定比例的給付。
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