醫療險
保單理賠項目與個人認知常有落差
有重大傷病卡 保險就會賠嗎？
撰文者：林 竹
更新時間：2015-03-28
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小娟36歲，經醫師確診罹患紅斑性狼瘡需長期追蹤治療，她先向健保署申請取得重大傷病卡（詳見名詞解釋），接著，因為有買重大疾病險，打算向保險公司申請理賠。
不料，業務員卻告訴她：「有『重大傷病卡』不代表符合重大疾病險理賠資格，妳保的重大疾病險沒有賠喔！」
根據健保署統計，1995年全民健保開辦時，「重大傷病卡」發卡的張數約為21萬7,000張。到2013年底，重大傷病卡發卡張數已達98萬6,000張，18年來增加3.5倍。
不過，這些領有重大傷病卡的民眾，即使在領卡前，已經投保重大疾病險，但是，不一定就能夠拿到理賠。
為什麼？有20年保險資歷的認證理財規畫顧問（CFP）景肇梅指出，無法取得理賠主要有下列2個原因：
1.不屬保單理賠範圍：投保重大疾病險，必須罹患心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術、腦中風、慢性腎衰竭、癌症、癱瘓與重大器官移植等7項重疾中的其中一項，才會予以理賠。
另外，目前市場上另有一種保單—特定傷病險，理賠項目雖然從7項擴增到20項∼30項以上的疾病，但是，各保險公司設計的疾病項目並不一致，即便取得重大傷病卡，不表示所罹患的疾病一定符合保單條款的理賠項目。
2.程度不嚴重，可能賠不到：重大疾病險主要訴求急、重症，即便病名一樣，若保險人罹病程度輕微，仍可能無法取得理賠。
以腎衰竭為例，如果醫生判斷1個腎臟面臨不可復元的衰竭，而且須定期接受透析治療，患者即可申請到重大傷病卡。但是，如果按照重大疾病險保單條款規定，得要2個腎臟都面臨不可復元的衰竭，且須接受定期透析治療，才可以申請理賠。
新重大傷病險推出
只要領重大傷病卡可理賠
為此，2014年11月，有3家保險公司同步推出新型態、「領到重大傷病卡」即可理賠的「新重大傷病險」，此保單強調統合傳統重大疾病險與特定傷病險的特色，理賠的疾病項目包含22類、近400項疾病。
新品特色》理賠爭議較少，慢性精神病也納入理賠項目
這種新款重大傷病險有以下3項特色：
特色1》爭議較少，照健保條件理賠
「理賠判斷交給健保署而不是保險公司，爭議比較少！」精算師出身的中泰人壽總經理戴朝暉指出，過去投保重大疾病險或者特定傷病險，保戶申請理賠時，必須提出醫生開立的診斷證明書，再交由保險公司判斷是否符合保單條款的理賠條件。可是，保險公司認定過程常常引發爭議。
舉例來說，心臟病患者放置心臟支架或氣球屬於「冠狀動脈擴張術」之治療行為，但是，因為不符合重大疾病險理賠項目規範的「治療冠狀動脈之疾病，需經心臟內科心導管檢查，患者持續缺氧造成心絞痛，且證實冠狀動脈有狹窄或阻塞情形，必須接受冠狀動脈繞道手術，但其他手術不包含在內」之定義，保戶即使被醫生要求做此手術，還是不能夠申請理賠。換言之，心臟病患者只要不是進行「冠狀動脈繞道手術」，重大疾病險皆不予以理賠。
依全民健保規定，罹患符合主管機關公告的「重大傷病」範圍者，可申請重大傷病卡，就醫時在掛號、藥物與住院費用，可免除部分負擔。申請需準備診斷證明書、重大傷病申請書、申請人身分證正反面影本，並透過醫院或自行向健保署申請，通過後會直接註記在個人的健保IC卡。
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