醫療險
保單理賠項目與個人認知常有落差
有重大傷病卡 保險就會賠嗎？
撰文者：林 竹
更新時間：2015-03-28
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而新型態的重大傷病險，因為是以「領取重大傷病卡」作為理賠標準，等於是將理賠判斷權，交給核發重大傷病卡的健保署，而是否符合主管機關公告的「重大傷病」範圍，則是仰賴醫生的判斷，「也就是說，只要取得健保署發出的重大傷病卡，這張保單就會賠！」戴朝暉說。
民眾只需了解自己所罹患的疾病是否符合主管機關公告的「重大傷病」範圍，不需搞懂繁複的保單條款，而造成罹病才發現無法理賠的誤會。
特色2》慢性精神病也會理賠
過去，慢性精神病幾乎沒有保險可以理賠，頂多是因為精神疾病住院，保戶投保住院日額型醫療險或實支實付型醫療險，才能獲得住院日額保險金或雜費（詳見名詞解釋）的理賠。
但是，若罹病者出院後需要在家休養，工作收入因此中斷，這部分的負擔卻無法透過商業保險來轉嫁風險。
新型重大傷病險以重大傷病卡發卡作為理賠要件，由於健保署規定，包括器質性精神病（詳見名詞解釋）、情感性精神病、妄想狀態的幼兒自閉症等慢性精神病，都符合重大傷病卡發卡條件。
因此，「保險人只要因慢性精神病領到重大傷病卡，新型態的重大傷病險還是會理賠！」遠雄人壽精算部專員黃威力表示。
特色3》重大傷病範圍只增不減
有的新重大傷病險亦規定，當健保署新增重大傷病項目時，保障範圍便自動延伸；即便公告項目縮減，仍適用契約訂立時公告之項目，重大傷病項目只增不減，亦不須增加保費。
新品限制》投保前須留意理賠項目及保單形式
與傳統重大疾病險相較，新型重大傷病險雖然有理賠定義明確、理賠項目較廣泛的優點，但是，景肇梅和富邦人壽財務精算處商品行銷部協理洪瑞霙特別提醒，在投保前，消費者應了解這類保單有以下4項限制：
限制1》先天性疾病、職業病不理賠
新型重大傷病險，主要針對衛福部公告「全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法」中，附表「全民健康保險重大傷病範圍」所記載的發卡疾病做理賠。
可是，市場上現有的3張保單，都將其中7類先天性疾病、1類職業病，共50多項疾病排除在理賠條件之外，例如先天性免疫不全症、先天性新陳代謝異常疾病，或是塵肺症等職業病，都視為不理賠的疾病。
限制2》曾領過重大傷病卡，不予承保
依健保署規定，重大傷病卡依症狀輕重，分為3個月、6個月、3年、5年、永久等不同期限。
因為不是每張重大傷病卡都終身有效，曾經罹患重病、領過重大傷病卡者，如果後來因為情況轉好、滿期不再領有重大傷病卡的民眾，仍無法投保重大疾病險。
洪瑞霙指出，目前市售的新型重大傷病險均規定，曾經罹患過重大傷病或已領取重大傷病證明的民眾，不得投保；正在申請重大傷病卡核發的民眾，也不予承保。
因此，曾領過重大傷病卡，後來健康好轉的民眾，皆會是保險公司的拒保對象。
指實支實付型醫療險中的「住院醫療費」，針對健保不給付的自費器材、藥品費用進行理賠，為醫療險中獨有的理賠項目。
指任何原因直接或間接造成腦結構損傷或腦功能異常，導致無法從事正常人格精神行為功能。
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